Dra. Ana Echarri

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un conjunto de patologías inflamatorias crónicas de distinto origen, entre las que destacan la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), que provocan lesiones en el sistema digestivo y causan numerosas molestias e incluso complicaciones extradigestivas a los pacientes, por lo que tienen un gran impacto tanto a nivel físico como psicológico. En los últimos años la incidencia de estas enfermeades ha aumentado significativamente en los países desarrollados, especialmente en los niños, en los que, como explica la Dra. Ana Echarri, de la Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol “se ha triplicado el número de casos diagnosticados al año, con cifras actuales de 4 casos por cada 100.000 habitantes”. La experta nos habla de las principales hipótesis que se barajan sobre las causas del actual incremento en el diagnóstico de la EII, y sobre los avances en los tratamientos, que han permitido mejorar la calidaad de vida de los afectados.

¿Cuáles son las enfermedades inflamatorias intestinales más prevalentes en las sociedades occidentales?

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), se compone de un grupo heterogéneo de patologías inflamatorias crónicas de patogénesis multifactorial, en las que la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) son las más significativas. La incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en los países desarrollados se sitúa actualmente, entre 7-20 casos/100.000 habitantes/año, habiéndose experimentado un incremento en los últimos años.

En la última década se ha multiplicado por diez el número de niños a los que se les ha diagnosticado alguna enfermedad inflamatoria intestinal, ¿a qué cree que puede deberse este aumento tan significativo?

Aunque la incidencia de la EII se ha incrementado globalmente en los últimos años, se ha observado un aumento más marcado en la edad pediátrica, donde se ha triplicado el número de casos diagnosticados al año, con cifras actuales de 4 casos por cada 100.000 habitantes. Aunque este incremento se ha observado en ambas entidades, ha sido más pronunciado para la enfermedad de Crohn, donde hasta un 30% de los casos que se diagnostican en la actualidad pertenecen a la edad pediatrica (<18años).

La enfermedad pediátrica presenta unas características específicas, diferentes a la enfermedad de adultos, como un curso habitualmente más grave, o una repercusión clara sobre el crecimiento y el desarrollo, lo que hace que sea importante conseguir una remisión precoz y mantenida.

Aunque la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal se ha incrementado globalmente en los últimos años, se ha observado un aumento más marcado en la edad pediátrica, donde se ha triplicado el número de casos diagnosticados al año

Aunque no están totalmente establecidas las causas de la EII, se considera que existen fáctores genéticos de susceptibilidad, que al interactuar con factores ambientales, condicionan una alteración en la regulación de la inmunidad intestinal y la aparición de lesiones intestinales. La causa del incremento actual del diagnóstico de la EII debe estar relacionada con factores ambientales, barajándose su asociación con la dieta refinada actual, con exceso de azúcares, y la utilización de diferentes conservantes, antioxidantes o colorantes, con la antibioterapia indiscriminada, los métodos de conservación alimentaria, o incluso con la denominada “hipotesis de la higiene” que sugiere que las personas menos expuestas a infecciones o condiciones insalubres en la infancia, al perder el estímulo de ciertos microorganismos necesarios para el desarrollo de una respuesta inmune adecuada, desarrollan con mayor facilidad patología inmunitaria crónica, como la EII. Esto explicaría su mayor incidencia en ámbitos urbanos o países industrializados, así como en clases socioeconómicas más altas.

¿Cuáles son sus causas, y qué factores de riesgo pueden predisponer a una persona a desarrollar una de estas patologías?

No está totalmente claro el mecanismo causal en la EII. No hay duda de que existe cierta predisposición genética a padecer la enfermedad, siendo muchas las alteraciones genéticas que pueden estar asociadas a su desarrollo, y que ciertos factores ambientales son necesarios para desencadenar y mantener la enfermedad. Así, los genes específicos presentes en individuos predispuestos, interactuarían con diferentes factores, entre ellos patógenos bacterianos, componenentes de la dieta, el tabaco, o ciertos fármacos. Esta interacción desencadenaría una respuesta exagerada de la mucosa intestinal a diferentes antígenos, que en condiciones normales no resultarían nocivos para la mucosa intestinal, pero que en este contexto favorecerían el desarrollo de la enfermedad.

La ‘hipotesis de la higiene’ sugiere que las personas menos expuestas a infecciones o condiciones insalubres en la infancia, al perder el estímulo de ciertos microorganismos necesarios para el desarrollo de una respuesta inmune adecuada, desarrollan con mayor facilidad patología inmunitaria crónica, como la EII

Como factores de riesgo para la EC destacan el consumo de azúcares refinados, la antibioterapia indiscriminada, el tabaquismo y las infecciones perinatales. En el caso de la colitis ulcerosa se especula con la utilización de antibióticos, ciertas infecciones gastrointestinales, o el consumo de azúcares refinados.

¿Qué síntomas pueden alertar al paciente de que sufre una enfermedad inflamatoria intestinal?

Ambas entidades, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, comparten muchas de sus manifestaciones clínicas y complicaciones extraintestinales. Sin embargo, la enfermedad de Crohn cursa clásicamente con pérdida de peso, anorexia, astenia y dolor abdominal con o sin diarrea en la mayoría de los casos, siendo frecuente encontrar síntomas asociados a enfermedad perianal (dolor anal, fístulas con drenaje purulento, o abscesos), mientras que en la colitis ulcerosa los síntomas más frecuentes son diarrea mucosanguinolenta, rectorragia, cólicos abdominales, y tenesmo o sensación de urgencia rectal. En los niños es frecuente encontrar retraso del crecimiento y del desarrollo sexual.

En ambas enfermedades pueden aparecer complicaciones extradigestivas, articulares, cutáneas, oftalmológicas, hepáticas, etcétera, que incluso en un 10% de los casos pueden constituir los síntomas de debut.

¿Tienen las personas con enfermedad inflamatoria intestinal un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de colon o de recto que la población sana?

Un grupo de pacientes con EII presentan un riesgo ligeramente mayor que la población general para desarrollar cáncer de colon y, por lo tanto, en estos pacientes es necesario un programa de seguimiento y vigilancia mediante endoscopia para la detección de lesiones en fase precoz, que facilitarían una estrategia terapeútica en fases no-evolucionadas de la enfermedad.

En concreto, son pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn con afectación cólica, con un diagnóstico de la enfermedad de más de 8 años, y afectación pancólica o de colon izquierdo. (Los pacientes con proctitis o rectosigmoiditis no tienen un riesgo mayor que la poblacion general). Hay situaciones que pueden incrementar ligeramente este riesgo, como son los antecedentes de primer grado de cáncer colorectal, las situaciones de inflamación crónica colónica mál controlada, la presencia de una colangitis esclerosante autoinmune asociada (patología inflamatoria crónica del árbol biliar con desarrollo de estenosis secundaria), que conllevan estrategias de seguimiento específicas.

Enfermedad inflamatoria intestinal y calidad de vida

¿Se pueden prevenir las enfermedades inflamatorias intestinales?

No existe claramente ninguna estrategia preventiva de la enfermedad. La lactancia materna, y el consumo de una dieta sana, con un adecuado aporte de fibra pueden actuar como factores protectores para el desarrollo de una enfermedad inflamatoria intestinal. En colitis ulcerosa, se ha descrito que la apendicectomía puede jugar un papel preventivo en su desarrollo.

La lactancia materna, y el consumo de una dieta sana con un adecuado aporte de fibra, pueden actuar como factores protectores para el desarrollo de una enfermedad inflamatoria intestinal

¿El consumo de probióticos puede mejorar los síntomas de este tipo de enfermedades?

Aunque la utilización de probióticos en la EII parece, desde un punto de vista fisiopatológico, una buena alternativa terapéutica, no ha demostrado utilidad clínica salvo en situaciones muy concretas.

Existe evidencia científica para ciertas cepas de probióticos, como VSL#3, a favor de su utilidad en la prevención de un primer brote de pouchitis y en su recurrencia tras la remisión con antibióticos (en pacientes colectomizados con creación de reservorios, la inflamación del reservorio es conocida como pouchitis). Se puede, por lo tanto, recomendar probióticos a pacientes con pouchitis leve, o como terapia de mantenimiento para pouchitis en remisión. Igualmente, se ha demostrado que una cepa probiótica concreta (E.coli de Nissle) puede ser el equivalente a mesalazina en el mantenimiento de la colitis ulcerosa, pero no hay estudios adecuados que permitan asegurar que haya otros preparados probióticos eficaces en la colitis, y no existe evidencia que sugiera que los probióticos sean beneficiosos para el mantenimiento de la remisión en la EC.

Sin embargo, es cierto que pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en remisión pueden presentar sintomatología, principalmente distensión abdominal y flatulencia, en relación con clínica asociada a síndrome de intestino irritable, que puede asociarse en un porcentaje de pacientes a la EII. Varios estudios han demostrado resultados satisfactorios con diferentes cepas de probióticos en el control de los síntomas asociados a colon irritable, que pueden ayudar al control de estos pacientes, aunque no tengan ningún efecto beneficioso directo para la EC.

¿Cuáles son los principales avances que se han producido en el tratamiento de estas enfermedades? ¿Siguen siendo incurables?

El mayor avance terapeútico en el campo de la EII en los últimos años ha sido el desarrollo de los fármacos biológicos, en concreto de los fármacos anti-TNF (adalimumab e infliximab). Estos fármacos son capaces de frenar la respuesta inmunitaria que desencadena la cascada inflamatoria asociada a la actividad de la enfermedad, facilitando la curación de las lesiones intestinales y la desaparición de la sintomatología asociada. Su utilización ha disminuido los ingresos hospitalarios y las necesidades de cirugía, incrementando la calidad de vida de los pacientes con EII.

Su principal inconveniente es que aunque consiguen unas cifras iniciales de respuesta y remisión clínica altas, con el tiempo van perdiendo eficacia, siendo frecuente la aparición de pérdidas de respuesta. Además, en la enfermedad de Crohn su mayor potencial se da en fases precoces de la enfermedad, que generalmente suele estar comprendido en los primeros 5 años de la enfermedad, a partir de aquí es frecuente el desarrollo de estenosis o complicaciones penetrantes, lesiones más evolucionadas que no regresan con el tratamiento.

El mayor avance terapeútico en el campo de la EII en los últimos años ha sido el desarrollo de los fármacos biológicos, capaces de frenar la respuesta inmunitaria que desencadena la cascada inflamatoria asociada a la actividad de la enfermedad, facilitando la curación de las lesiones intestinales y la desaparición de la sintomatología asociada

Es probable que en poco tiempo podamos disponer de otros fármacos con diferente mecanismo de acción, como vedolizumab o ustekinumab, como alternativas útiles en el control de la enfermedad.

De todas formas, en la actualidad no hay un medicamento para curar la enfermedad. La cirugía es curativa en el caso de la colitis ulcerosa, pero no en la enfermedad de Crohn, donde la recurrencia post-quirúrgica es frecuente.

Además del tratamiento médico, ¿qué otras medidas pueden adoptar los pacientes para mejorar su calidad de vida, y reducir el número y la intensidad de los brotes de la enfermedad?

Es importante que el paciente se implique en su propio proceso, desarrollando hábitos beneficiosos para el curso de su enfermedad y, por lo tanto, para su calidad de vida. El paciente con EII debe conocer la importancia de la adherencia a la medicación para evitar recurrencias y conseguir un adecuado control de la inflamación, del abandono de hábitos nocivos, como el tabaco, en la enfermedad de Crohn, o de las posibilidades que tiene de desarrollar y prevenir complicaciones, así como de la necesidad de la administración de ciertas vacunas si está en tratamiento inmunosupresor, entre otras cosas.

El paciente con EII debe conocer la importancia de la adherencia a la medicación para evitar recurrencias y conseguir un adecuado control de la inflamación, del abandono de hábitos nocivos, como el tabaco, o de las posibilidades que tiene de desarrollar y prevenir complicaciones

Es importante que aprenda a reconocer síntomas o manifestaciones de su enfermedad, e incluso que sepa cómo abordarlas en caso de situaciones sencillas (por ejemplo, asociar enemas o supositorios de mesalazina en caso de sintomatología rectal leve en el paciente con CU).

La implicacion y responsabilidad del paciente en cualquier patología crónica y la existencia de una adecuada relación médico-paciente mejoran el curso evolutivo, el seguimiento, y la calidad de vida asociada.

Uno de los criterios de calidad asociados a una Unidad de EII viene dado por la formación educativa que administra a los pacientes. Son múltiples las vías utilizables con este fín: formación directa por parte de profesional especializado (médico-enfermería); material educativo: libros, folletos, o teleformación a traves de portales educativos como educainflamatoria.com.