Dra. María Molina

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad minoritaria –afecta a entre 13 y 20 personas de cada 100.000– con muy mal pronóstico y poco conocida. Sin embargo, como afirma la Dra. María Molina, Coordinadora de la Unidad de Intersticio Pulmonar del Servicio de Neumología en el Hospital Universitario de Bellvitge, y especialista en esta patología, su incidencia se ha incrementado en los últimos diez años, y se manifiesta en pacientes cada vez más jóvenes. Con motivo de la celebración de la Semana Mundial de la FPI –del 23 al 30 de septiembre–, hablamos con la Dra. Molina, que nos explica los avances que se han producido en el tratamiento y manejo de estos pacientes, gracias a años de investigación para desarrollar nuevos fármacos capaces de retrasar el progreso de la enfermedad. Charlamos también sobre sus necesidades y sobre la importancia de dar a conocer la FPI, para facilitar su detección precoz y contribuir a que la sociedad comprenda los problemas a los que se enfrentan los pacientes tras el diagnóstico.

Doctora Molina, explíquenos, ¿qué es la fibrosis pulmonar idiopática?

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es la enfermedad fibrótica pulmonar más frecuente. Lo que produce es una sequedad, endurecimiento, restricción del pulmón, que hace que el pulmón no se pueda expandir de forma progresiva, hasta que esto conduce a la insuficiencia respiratoria, lo que significa que el pulmón se queda sin oxígeno y los pacientes requieren oxígeno suplementario para poder realizar actividades de su vida cotidiana, y finalmente van progresando hasta que les incapacita para hacer cualquier tipo de movimiento por ahogo. Es una enfermedad que progresa y que es muy letal; los pacientes tienen una vida media de entre dos y cuatro años desde el diagnóstico.

Tal y como indica su nombre, no se conoce la causa por la que se produce esta enfermedad, pero, ¿se conocen factores de riesgo que predisponen a desarrollar esta enfermedad?

Sí, incluso está descrito que hay entre un dos y un cinco por ciento de casos de fibrosis pulmonar que se llama familiar; es decir, que probablemente hay una predisposición genética, y en este sentido se ha avanzado bastante en cuanto a investigación para determinar algunos factores genéticos que pudieran influir en la predisposición y desarrollo de la enfermedad. A parte de esto, el resto de los casos son, como bien dice el nombre, idiopáticos –se desconoce su causa–, aunque hay algunos factores que podrían agravar o favorecer la enfermedad; uno sería el tabaquismo, y otro es el reflujo gastroesofágico; también se baraja la hipótesis de que pudiera tener que ver algún tipo de virus, como el virus de Epstein-Barr, e incluso hay algo de literatura sobre algún agente externo que pudiera estar influenciando, tipo polución, o tipo irritantes, pero esto es totalmente hipotético.

LA FPI es una enfermedad que progresa y que es muy letal, los pacientes tienen una vida media de entre dos y cuatro años desde el diagnóstico

Las únicas cosas que se asocian a la enfermedad son el tabaquismo y el reflujo gastroesofágico, aunque el efecto causa-consecuencia entre una cosa y la otra nunca se ha determinado. Lo que sí que está claro es que el paciente que tiene reflujo con síntomas y es tratado con los inhibidores de la bomba de protones y además con medidas antirreflujo, no progresa tan rápidamente. Y también es verdad que la mayoría de los fumadores no desarrollan esta enfermedad, ni tampoco la desarrolla la mayoría de la gente con reflujo. Pero una vez que la FPI está diagnosticada lo primero que tiene que decirle el médico al paciente es que evite los factores que puedan ser agravantes como el tabaco, infecciones respiratorias, irritantes inhalados y si tiene hernia de hiato o síntomas de reflujo, tratarlos.

¿Hay signos que pueden alertar a una persona de que sufre fibrosis pulmonar idiopática?

Hay un lapso de tiempo muy largo, o demasiado largo, entre que el paciente empieza con síntomas y finalmente le detectan la enfermedad. Esta enfermedad incluso algunos neumólogos no la conocen, a no ser que trabajen en un hospital donde se dediquen a esto, esta patología no se estudiaba como tal hace 15 años y hoy en día las actualizaciones en este campo son casi cada año. Como es relativamente reciente, cuando hablamos de enfermedades respiratorias todo el mundo piensa en la EPOC o en el asma, y cuando uno dice fibrosis, la gente piensa que es fibrosis quística, y no tiene nada que ver. Es totalmente diferente. En la FPI no hay infecciones de repetición, el pulmón simplemente se seca y el tejido pulmonar forma una cicatriz que afecta más la membrana de intercambio de oxígeno, cuando en el asma y la EPOC lo que se afecta es la vía aérea, los bronquios.

Hasta que el pulmón no pierde una determinada capacidad, los pacientes no empiezan a tener síntomas. Diagnosticamos a algunos pacientes en fase leve-moderada por las pruebas que se hacen para preoperatorios, y sobre todo en personas que hacen mucho ejercicio porque se lo notan antes. En ese caso vienen y, como ahora tenemos suerte y los TAC se hacen con más frecuencia, y son mucho mejores que antes, determinamos la enfermedad en fases más tempranas. Pero cuando el paciente viene con síntomas respiratorios, la enfermedad ya está bastante evolucionada.

¿Qué tipo de pruebas se realizan para diagnosticar esta patología?

Hay que hacer pruebas funcionales respiratorias completas, no solo la espirometría. Se hace también una radiografía –aunque en el 25% de los casos la radiografía es normal–, por lo tanto hay que hacer un TAC de tórax de alta resolución. En algunos casos, el TAC de alta resolución es sugestivo de la enfermedad específicamente porque se trata de un patrón radiológico que tiene que cumplirse (Neumonía Intersticial Usual o NIU). Si ese patrón radiológico no se cumple porque está en una fase incipiente o porque hay alguna agudización e inflamación, hay que pasar a valorar una muestra histológica, que se puede obtener por endoscopia (criobiopsia preferiblemente) o por biopsia pulmonar quirúrgica.

Se trata de pruebas invasivas que inicialmente tienen que determinarse en un comité. La decisión de que el paciente va a biopsia tiene que tomarla un comité de expertos, porque si no se indica correctamente eso puede ser una causa de agudización de la enfermedad y puede empeorarle mucho más. Así que para el diagnóstico se requieren neumólogos expertos, radiólogos expertos –no sólo de tórax, sino que sean expertos en intersticio–, y patólogos expertos.

Para el diagnóstico de FPI se requieren neumólogos expertos, radiólogos expertos –no sólo de tórax, sino que sean expertos en intersticio–, y patólogos expertos

Esta enfermedad, por tanto, no puede ser diagnosticada únicamente por un neumólogo, sino que requiere que el radiólogo que evalúa las pruebas sea experto, que si tiene que ir a biopsia haya un patólogo experto y, obviamente, el neumólogo tiene que ser experto en intersticio o, como mínimo, haberse formado en ese tipo de patologías. Finalmente el cirujano torácico debe ser especialmente sensible en esta patología y dirigir la toma de biopsias guiado por el TAC de tórax.

Entiendo, entonces, que el tratamiento tampoco se podrá iniciar antes de tener un diagnóstico preciso…

Efectivamente, ahora llevamos bastante tiempo con todo el tema de antifibróticos, pero lo más importante se ha hecho en el último año y medio, cuando ha aparecido por fin un antifibrótico aprobado en mercado como tal, pirfenidona, sobre todo aquí en Europa.

Los centros que diagnostican o que identifican esta enfermedad, nos envían al paciente con FPI para valorar el tratamiento antifibrótico. El principal problema que nos encontramos es que solo en algunos casos la fibrosis pulmonar no es idiopática y es importante identificar la causa de la patología para poderla evitar. En esos casos no idiopáticos, si uno identifica la causa y la evita, salva al paciente. Así que tan importante es identificar rápido una fibrosis pulmonar idiopática y ofrecer los nuevos antifibróticos, como descartar otras causas de fibrosis pulmonar y evitar el contacto con el agente que la provoca.

Tan importante es identificar rápido una fibrosis pulmonar idiopática y ofrecer los nuevos antifibróticos, como descartar otras causas de fibrosis pulmonar y evitar el contacto con el agente que la provoca

Hay muchos agentes causante de fibrosis pulmonar que también llevan a la muerte del paciente: productos de limpieza, algunas sustancias que se inhalan, como por ejemplo el polvo que sueltan algunas palomas -algo muy frecuente en algunas ciudades-, y el motivo es que el paciente genera una sensibilidad a esas proteínas, y esto provoca esa alteración pulmonar que en el estadio final es una fibrosis. Si en los estadios iniciales alguna de estas patologías no se detecta y llega al final, se podría confundir con una fibrosis pulmonar idiopática.

¿Existe en la actualidad algún tratamiento que permita curarla, o la terapia sirve únicamente para disminuir los síntomas?

El problema básico con esta enfermedad, en primer lugar, es que no hay un tratamiento que cure la enfermedad. Ahora, después de más de diez años de investigación biomédica empiezan a salir al mercado productos antifibróticos, que han demostrado que inhiben funcionalmente la progresión de la enfermedad, es decir, que la ralentizan. Eso para el paciente ya es suficiente porque le permite estar más tiempo sin síntomas y sin necesidad de oxígeno, un gran logro.

Y el segundo handicap que nos encontramos es que todos estos tratamientos se han establecido a nivel clínico, en pacientes con fases iniciales o moderadas de la enfermedad, cuando la mayoría de casos que nos llegan al hospital a las unidades de intersticio es justamente cuando la enfermedad ya ha avanzado. Actualmente esperamos que pronto se apruebe en nuestro país por las agencias estatales la comercialización de pirfenidona -ya está aprobado en Canadá y 29 países europeos-, y que otros anti-fibróticos que también demuestran beneficio en ensayo clínico como BIBF-1120 o que quizá lo puedan demostrar (N-Acetilcisteina), tengan en el futuro cabida en el arsenal terapéutico para esta enfermedad.

Además de seguir el tratamiento prescrito por su médico, ¿qué otras medidas pueden adoptar los pacientes para mejorar su calidad de vida?

Individualizamos el tratamiento de cada paciente. Quiero decir que determinamos primero que sea fibrosis pulmonar idiopática, en segundo lugar concretamos en qué fase de la enfermedad estamos, si es inicial o si es avanzada, y en tercer lugar identificamos las necesidades del paciente. Si el paciente requiere oxígeno no se puede tardar en suministrarle oxígeno, si el paciente requiere rehabilitación porque además ha tomado mucha medicación que le ha dejado debilitado, tiene que hacer rehabilitación cuanto antes, si el paciente desarrolla hipertensión pulmonar, que es secundario a la fibrosis, es preciso tener en cuenta que también debemos abordar esta nueva comorbilidad.

Hay una serie de parámetros que se tienen que tener en cuenta, como lo que hablábamos antes del reflujo gastroesofágico, que hay que evitarlo, porque a la larga casi todos los pacientes con fibrosis tienen hernia de hiato. Y finalmente, cuando el paciente está en una fase terminal, otro problema al que nos enfrentamos es que no hay paliativos, cuando no deja de ser un paciente que se comporta, por pronóstico, como algunos tipos de cancer en fase terminal. A veces no es cuestión de una semana, sino que los enfermos están meses agonizando, y todo el tema de paliativos depende del centro. Hay gente que puede bien morir en casa con unos paliativos a domicilio, y otra gente que los últimos meses de su enfermedad los pasa reingresando en el hospital, ya que es insoportable poder mantener este tipo de paciente en casa porque se mueren ahogados.

Nosotros intentamos trabajar en tres vías: una, participando activamente en la investigación para encontrar vías terapéuticas efectivas. En la FPI, donde fisiopatológicamente hay muchas alteraciones que juegan un papel importante, lo que se tendría que intentar es actuar sobre las diferentes vías, asociando fármacos que actúen de forma sinérgica en ese sentido, con el objetivo final de inhibir la progresión de la enfermedad. Segundo, identificar antes a los pacientes para poderles ofrecer terapias antifibróticas nuevas. Y lo tercero que estamos intentando es el control del paciente y darle el tratamiento en función de lo que requiera. Individualizar la terapia no solo por paciente, sino por la etapa en la que esté de la enfermedad.

¿Puede ser el trasplante pulmonar una opción efectiva para estos pacientes?

Sí, totalmente. De hecho, el único tratamiento que mejora la supervivencia actualmente es el trasplante -con todos los posibles problemas que pueda conllevar-, en pacientes por debajo de 65 años, porque el trasplante está contraindicado en pacientes de más de 65 años. Hay una restricción de edad a causa del propio trasplante. Habitualmente se envía a trasplante a aquellos pacientes que están en una fase avanzada, que está progresando, y que tienen menos de 65 años y no tienen contraindicaciones para el trasplante. Hay unos parámetros funcionales que manejamos que nos alertan de que el paciente puede tener un corto pronóstico de vida y es candidato al trasplante. Y tenemos muchos que han ido bien, la Unidad de Trasplante Pulmonar del hospital Vall d’Hebron es excelente. De hecho, actualmente, en adultos a partir de los 40 años, la primera causa de trasplante hoy en día en nuestro país y en el resto del mundo es la fibrosis pulmonar idiopática.

El único tratamiento de la FPI que mejora la supervivencia es el trasplante –con todos los posibles problemas que pueda conllevar–, en pacientes por debajo de 65 años

Hay un estudio hecho con diferentes cánceres, que concluye que el pronóstico de vida de la FPI es peor que el de casi todos a excepción de los de pulmón y páncreas. A excepción de estos dos, la fibrosis pulmonar idiopática tiene peor supervivencia que el resto de cánceres, como media general.

En algunos casos, no obstante, la enfermedad se vuelve a reproducir tras el trasplante. Esto lo estamos evaluando. Pero hay enfermos que están con oxígeno y, tras el trasplante, dejan de depender del oxígeno. Mejoran su calidad de vida, vuelven a salir a la calle…, o sea, que disfrutan de una nueva vida, aunque sea limitada porque se pueda llegar a producir un rechazo crónico o alguna otra complicación.

Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad progresiva y mortal ¿se ofrece a los enfermos asistencia psicológica que les ayude a sobrellevar mejor su situación?

Ojalá, sería muy necesario, pero por desgracia no es así. De hecho, el trasplante del que hemos hablado que iba bien, si nos ponemos a evaluar cuántos pacientes con fibrosis pulmonar idiopática se van a trasplante no llega ni al 20%. Y el problema básico es que para el resto, si están en una fase avanzada, tampoco tenemos ningún tratamiento que ofrecerles. Solo de soporte. Intentamos que todos eviten agudizaciones o causas de agudizaciones, como el reflujo, infecciones respiratorias, sobre todo víricas. Estos pacientes requieren ser vacunados de la gripe y no exponerse en invierno a posibles infectados, porque una agudización puede provocarles la muerte. Además, la enfermedad conlleva comorbilidades como he explicado y muchas agudizaciones que, por desgracia, requieren hospitalización, tratamientos que además no están exentos de efectos secundarios, y los pacientes lo pasan muy mal.

En otros países me consta que sí hay asistencia psicológica. En Estados Unidos, por ejemplo, hay un equipo multidisciplinar y rehabilitadores, que incluyen la enfermera, el psicólogo…, lo incluyen todo. Pero en nuestro país rehabilitación hacen muy poquitos centros, y en cuanto a apoyo psicológico, ni siquiera para el cáncer todos los hospitales pueden tener un equipo de psicólogos de apoyo, así que en el caso de la fibrosis, una enfermedad muy poco conocida, aún menos.

Así que lo que intentamos por todos los medios es dirigir al paciente, le explicamos la existencia de la asociación de pacientes y familiares de fibrosis pulmonar idiopática (AFEFPI), que tiene una página web (www.afefpi.org) y un chat, y la verdad es que están bastante en contacto con los profesionales, y entre ellos se dan mucho apoyo en cuanto a preguntas que se puedan hacer, dudas que puedan tener, y que sean básicamente de ansiedad o de angustia.

¿Qué se podría hacer entonces para ayudar a los pacientes de fibrosis pulmonar idiopática?

Lo más importante ahora mismo es avanzar en la investigación sobre terapia antifibrótica, porque ahora empieza a haber antifibróticos aprobados como tal; lo segundo es luchar juntos para intentar identificar este tipo de pacientes en las fases iniciales, para ver si tratando estas etapas iniciales podemos inhibir la progresión; y lo tercero es hacer todo lo posible para sensibilizar a la población en general, y también a los profesionales, para formar un equipo multidisciplinar, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Facilitar que haya un equipo multidisciplinar de rehabilitadores, de paliativos, de psicólogos; todo esto debería ser algo que se pudiera ofrecer a los pacientes. Pero si no hay una sensibilidad sobre la enfermedad y la gente no entiende lo que es, difícilmente podremos conseguirlo por mucho que intentemos luchar los que nos dedicamos a ello. Actualmente, la Sociedad Española de Neumología (SEPAR) está fomentando, a través de su Año SEPAR 2012 en Enfermedades Respiratorias Minoritarias, en colaboración con la AFEFPI, la realización de diferentes actividades de formación y divulgación para profesionales hospitalarios, de primaria, y también para pacientes, sobre esta patología. En concreto el día 4 de octubre ha organizado un Aula Respira en terapéutica para FPI y el 5 de octubre un simposium internacional en FPI que se realizará en Barcelona. Asimismo, SEPAR incluye un programa integrado de enfermedad pulmonar intersticial difusa que desde hace años apuesta por la formación y avance en esta enfermedad.

Es una enfermedad minoritaria, y está estimado que afecta a entre 13 y 20 personas por cada cien mil habitantes, por lo que nadie piensa que la pueda llegar a desarrollar. Sin embargo, en respiratorio, dentro de las enfermedades minoritarias, es la más frecuente. Y hay que resaltar también un problema que tienen estas personas en su entorno laboral, y es que a estos pacientes les resulta muy difícil pedir bajas e incapacidades. Si le dices a un inspector que un paciente tiene cáncer, todo inspector sabe lo que es un cáncer, pero si le dices fibrosis pulmonar idiopática ya es más complicado. Los pacientes lo pasan muy mal porque hay muchos que no pueden dejar de trabajar cuando realmente no están en condiciones de hacerlo. Un paciente con oxígeno por la calle todo el mundo se lo queda mirando, un paciente que aún no está en una fase avanzada, sino que está en una fase inicial y le dice a su jefe que no puede ir a trabajar porque es una época de riesgo y podría contraer una gripe… eso está muy mal visto. Incluso hay casos de gente que se dedica a la construcción, y que no puede exponerse al polvo de cemento porque le puede provocar una agudización. La falta de conocimiento de la patología por ser una minoritaria lleva a que los pacientes tengan un montón de problemas, incluso sociales, laborales, políticos y hospitalarios.

Es una enfermedad minoritaria, que afecta a entre 13 y 20 personas por cada cien mil habitantes, por lo que nadie piensa que la pueda llegar a desarrollar

Estamos haciendo bastantes actividades conjuntas con la Primaria, para ver si de forma combinada pudiéramos detectar a estos pacientes antes. Además, una cosa que creo que es importante, por haber ayudado mucho a encontrar antifibróticos es la aportación realizada por algunas empresas. La investigación ha sido en gran parte sustentada por empresas que han apostado por avanzar en ese tratamiento, se han dedicado a investigar más y han encontrado fármacos nuevos. Creo que es algo que pocas veces se tiene en cuenta y hay que reconocerlo. Yo trabajo en investigación y sé lo que son los gastos, y hay muchas empresas que por no ser públicas jamás se les reconoce la inversión, y en este caso incluso apoyan a los pacientes y tienen bastante implicación.