Dr. Norberto Ortego

El lupus eritematoso sistémico (LES) se caracteriza por una disfunción del sistema inmune, que hace que considere a los órganos y tejidos del organismo como enemigos contra los que debe combatir, desencadenando una producción excesiva de anticuerpos que atacan y dañan las células y órganos del paciente. Aunque sus causas todavía se desconocen, el Dr. Norberto Ortego, de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas del Hospital San Cecilio de Granada, explica que estas patologías en general, y el lupus en particular “aparecen por el efecto de diferentes factores ambientales cuando actúan en una persona en la que existe una predisposición genética”, y destaca como uno de los principales factores de riesgo el hecho de ser mujer en edad reproductiva. Hablamos con este especialista sobre las principales características de esta enfermedad y los importantes avances que se han producido en su diagnóstico y tratamiento, y que han permitido que en la actualidad el pronóstico del lupus sea mucho más favorable, y la esperanza y calidad de vida de los enfermos haya mejorado significativamente.

Aunque la causa del lupus es desconocida, ¿se han identificado en las personas afectadas posibles factores de riesgo que puedan propiciar su aparición o incrementar el número de brotes o la intensidad de los mismos?

Se sabe que las enfermedades autoinmunes en general, y el lupus en particular, aparecen por el efecto de diferentes factores ambientales cuando actúan en una persona en la que existe una predisposición genética. Son factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad el hecho de ser mujer y tener familiares de primer grado con otras enfermedades autoinmunes. Muchas enfermedades autoinmunes comparten genes de predisposición. Eso es lo que nos está diciendo de una forma empírica que algún familiar padezca otra enfermedad autoinmune. Cuando un especialista hace la entrevista clínica a un enfermo de lupus, siempre le interroga sobre este hecho.

Las enfermedades autoinmunes en general, y el lupus en particular, aparecen por el efecto de diferentes factores ambientales cuando actúan en una persona en la que existe una predisposición genética

La mayoría de estas enfermedades cursan en brotes, es decir, momentos en los que la enfermedad se hace patente, provocando diferentes manifestaciones clínicas, que alternan con otros de quiescencia, más o menos prolongados, en los que la enfermedad parece dormida. Hay numerosos factores implicados en el desencadenamiento de un brote en los pacientes de lupus: la radiación ultravioleta es uno de los mejor conocidos, aunque no juega el mismo papel en todos los enfermos, pero también lo son el consumo de algunos fármacos o determinadas infecciones, sobre todo víricas. El tabaco puede favorecer también el desarrollo o mayor gravedad de algunas enfermedades autoinmunes y parece disminuir la respuesta a algunos tratamientos, como es el caso de los antipalúdicos en el lupus.

El estrés, la ansiedad o trastornos emocionales como la depresión, ¿pueden influir sobre estas enfermedades o la intensidad con que se manifiestan?

Algunos estudios apuntan al estrés mantenido como generador de una mayor actividad de la enfermedad y más sintomatología percibida por el paciente. La depresión, y las alteraciones del ánimo en general, son frecuentes en los pacientes con lupus y pueden deberse a la propia enfermedad o ser la expresión de un problema que aparece en personas con cualquier enfermedad crónica, que les imponen diferentes servidumbres y limitaciones en todas las esferas de la vida, tanto laboral como de relación social.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es el más grave y frecuente, ¿cuáles son sus principales características?

El lupus se dice habitualmente que es el paradigma de las enfermedades autoinmunes sistémicas. Puede afectar a cualquier órgano del organismo, lo que explica su gran variabilidad. Sobre todo afecta a mujeres (una proporción 9 a 1 respecto a varones) en la edad media de la vida (16 a 50 años), aunque puede afectar a personas de ambos sexos y de cualquier edad. La tríada fiebre, erupción cutánea fotosensible (respuesta anómala a la exposición solar) y dolores articulares, puede ser muy frecuente al inicio de la enfermedad, pero las manifestaciones posibles son amplísimas. Respecto al curso ulterior hay también una gran variedad, lo más típico es el curso en brotes, pero también hay enfermos que cursan con una actividad mantenida y otros que, después de hacer una primera etapa de enfermedad florida, luego se mantienen prácticamente asintomáticos. Las manifestaciones que los médicos denominamos inespecíficas, como cansancio, dolores musculares o falta de vitalidad, son muy frecuentes y, aunque son de escasa gravedad, afectan notablemente la calidad de vida de los pacientes.

La tríada fiebre, erupción cutánea fotosensible y dolores articulares, puede ser muy frecuente al inicio del lupus, pero las manifestaciones posibles son amplísimas

Respeto a la gravedad, todavía se mantiene la idea de que el lupus es una enfermedad muy grave, casi mortal, lo que se traduce en una carga tremenda de ansiedad en la persona que es diagnosticada de lupus. Sin embargo eso, afortunadamente, no es cierto. El espectro de gravedad es muy amplio, y la mayoría de los pacientes presentan formas  leves.  Pero, además, por otra parte, aquellos con formas más graves, como pueden ser los que tienen afectación del sistema nervioso central o el riñón, hoy en día tienen un pronóstico favorable. La supervivencia de la enfermedad ha cambiado dramáticamente, de tal manera que, mientras que en los años 50 la supervivencia a los 15 años era del 50%, hoy en día es superior al 90%.

He leído que la incidencia de lupus aumenta cada año. Teniendo en cuenta que no se trata de una patología asociada a la edad –es más frecuente en personas jóvenes–, ¿se sabe por qué puede estar ocurriendo esto?

En enfermedades cuya incidencia (número de casos nuevos por año) no se conoce con exactitud, y más en un país como el nuestro, con pocos registros de calidad, aseverar que la incidencia de la enfermedad aumenta es, al menos, arriesgado. Lo que es seguro es que la enfermedad cada vez se conoce más y se diagnostica con más facilidad y es posible que muchos casos que hace años pasaban desapercibidos, sobre todo los más leves, hoy en día se diagnostiquen, lo que puede traducirse en la idea de un incremento en la incidencia de la enfermedad.

El 90% de los pacientes de lupus son mujeres, ¿tienen las hormonas femeninas algo que ver con esto?

Desde hace tiempo se ha pensado que las hormonas femeninas pueden guardar alguna relación con el desarrollo de la enfermedad. Los estrógenos (hormonas femeninas) actúan como potenciadores de la inmunidad, mientras que los andrógenos (hormonas masculinas) tienen propiedades inmunosupresoras. Sin embargo, en los últimos años, diferentes estudios sugieren que las hormonas sexuales, aunque importantes, no son los únicos factores implicados y se han ido generando otras hipótesis, entre ellas que los genes ligados al sexo jueguen un papel de importancia. La mujer tiene dos cromosomas sexuales X (XX), mientras que los varones tienen un cromosoma X y otro Y (XY). La cantidad de genes expresados en el cromosoma X es mayor que los expresados en el cromosoma Y, debido a que el cromosoma X es de mayor tamaño. El cromosoma X alberga 1100 genes, frente a los 100 que alberga el cromosoma Y. Hoy en día se sabe que muchos de estos genes se relacionan con la respuesta inmune, y de ahí la posible predisposición de las mujeres a padecer enfermedades autoinmunes. Además, algunos genes del cromosoma Y podrían jugar un papel protector.

Además del sexo, ¿se han identificado características que se repitan y ofrezcan un perfil de individuo más propenso a desarrollar una enfermedad autoinmune?

Efectivamente, en general, las enfermedades autoinmunes son más frecuentes en mujeres jóvenes. Como comentábamos antes, un dato de interés es que, con frecuencia, en la familia hay algún otro miembro con otra enfermedad autoinmune, no necesariamente un lupus. 

¿Un diagnóstico precoz facilita el control de los síntomas o mejora el pronóstico de los pacientes con lupus?

En todas las enfermedades el diagnóstico precoz es fundamental. Lo oímos con frecuencia en el caso del cáncer. En el caso de las enfermedades autoinmunes es de especial trascendencia. Un tratamiento adecuado se asocia a un mejor pronóstico y puede prevenir la aparición de manifestaciones graves.

Avances en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes

Las enfermedades autoinmunes afectan y dañan diversos órganos: el cerebro, los riñones, el corazón, los pulmones… ¿qué especialista o especialistas médicos intervienen entonces en el seguimiento y tratamiento de estos pacientes?

Efectivamente, en el caso de las enfermedades autoinmunes sistémicas, las manifestaciones clínicas, tanto las iniciales como las que pueden aparecer en el curso de la enfermedad, pueden ser muy variadas. En el inicio la enfermedad puede manifestarse con cualquier síntoma y, por tanto, el enfermo podrá consultar a una gran variedad de especialistas. Por ejemplo, un paciente con lupus, puede debutar con unas lesiones cutáneas y consultar por tanto a un dermatólogo, o con unas plaquetas bajas, y en ese caso consultará a un hematólogo, o con fiebre, y consultará a su médico de familia o a un internista, con una artritis, y consultará a un reumatólogo, o con una lesión renal y en ese caso acudirá a un nefrólogo. Todos estos especialistas, y algunos más, pueden intervenir en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes y, por tanto, deben estar formados en este tipo de patologías para poder reconocerlas de un modo precoz y tratarlas de una forma adecuada. Pero lo que parece evidente es que, para conseguir una mejor atención, sobre todo en lo que al seguimiento se refiere, debe existir una coordinación entre ellos. Con cierta frecuencia los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas acumulan visitas a diferentes especialistas que recomiendan diferentes pruebas diagnósticas y diferentes tratamientos. Cuando no existe una coordinación los enfermos pueden acabar con recomendaciones contradictorias que les generan gran inquietud. En este sentido, las Unidades de Enfermedades Autoinmunes son fundamentales. Al conseguir esa coordinación de especialistas deseada hacen que los diferentes instrumentos de la orquesta suenen de un modo conjunto y armónico, orientando todos los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos en la misma dirección.

Las Unidades de Enfermedades Autoinmunes son fundamentales, al conseguir esa coordinación de especialistas deseada, orientando todos los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos en la misma dirección

Las pacientes de lupus que desean quedarse embarazadas, ¿tienen que adoptar precauciones especiales, o llevar un control específico del embarazo que incluya pruebas diferentes a las de las mujeres sin este trastorno?

Hace tiempo el binomio lupus/embarazo, era impensable. Hay mujeres diagnosticadas de lupus, de 50-60 años de edad, que todavía recuerdan con horror como sus médicos, hace no tantos años, prácticamente les vetaron la opción de quedarse embarazadas. Sin embargo, en la actualidad, en los países desarrollados las tasas de pérdida de embarazos son prácticamente similares en las pacientes con lupus y en las mujeres sin la enfermedad. Pero esto no quiere decir, en absoluto, que el embarazo en una paciente con lupus sea algo banal. Es muy importante planificarlo de un modo adecuado y tomar las medidas anticonceptivas oportunas mientras deba evitarse. Elegir el momento idóneo y, en caso de que se produzca, hacer un seguimiento estrecho por parte de un equipo multidisciplinar. En este sentido volvemos, de nuevo, a la importancia de las Unidades de Enfermedades Autoinmunes, en las que habitualmente existen consultas específicas de embarazo.

En una paciente con lupus es clave elegir el momento idóneo para el embarazo, y hacer un seguimiento estrecho del mismo por parte de un equipo multidisciplinar

Las terapias biológicas han adquirido una gran relevancia en el tratamiento de los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS), ¿en qué consisten exactamente este tipo de terapias y qué ventajas presentan frente a los tratamientos convencionales?

La piedra fundamental del tratamiento de las enfermedades autoinmunes son los inmuosupresores. Se trata de fármacos que actúan de una manera “indiscriminada”, por decirlo de alguna manera, sobre nuestro sistema inmune. De esta manera es cierto que se limita la acción indeseable que este sistema desbocado provoca sobre lo propio, pero también se limitan sus acciones normales beneficiosas, en la defensa del organismo frente a lo ajeno. La idea, desde hace años, ha sido desarrollar fármacos que actuaran de una manera más selectiva sobre dianas más concretas, pero sólo ha sido posible al conocer de un modo más preciso los mecanismos íntimos de las enfermedades. Y a eso nos referimos con el término terapias biológicas. Se trata de un grupo de fármacos que empezaron a utilizarse en el campo del cáncer, y que cada vez se utilizan más en el campo de las enfermedades autoinmunes. Son fármacos que se dirigen contra dianas muy selectivas, con objeto de bloquearlas, modificarlas o estimularlas, con el fin de restaurar el sistema inmune. Este hecho implicaría una mayor especificidad, mayor eficacia y menos efectos secundarios respecto a los tratamientos convencionales que, por decirlo de alguna manera, tienen una actuación más indiscriminada.

Las terapias biológicas se dirigen contra dianas muy selectivas con objeto de bloquearlas, modificarlas o estimularlas para restaurar el sistema inmune. Tienen mayor especificidad y eficacia, y menos efectos secundarios, que los tratamientos convencionales

En el VII Congreso de la Asociación Andaluza de Enfermedades Autoimunes (AADEA), que se acaba de celebrar en Almería, se han presentado novedades en el campo de la genética y la epigenética que aportan datos sobre el origen de las enfermedades autoinmunes y, en concreto, del LES. ¿Puede explicar en qué consisten esas novedades, y cómo podrían contribuir al manejo de este tipo de patologías?

Efectivamente, el VII Congreso de la AADEA ha contado con la participación de expertos de primer orden en el campo de las enfermedades autoinmunes, entre ellos la Dra. Marta Alarcón, que habló de aspectos novedosos de la genética del LES, y la Dra. Biola Javierre, que lo hizo sobre epigenética en enfermedades autoinmunes. 

Nuestros genes determinan el color de nuestros ojos y de nuestro pelo. También juegan un papel primordial en nuestra forma de ser. Es lógico, por tanto, que participen en las enfermedades que vamos a desarrollar a lo largo de nuestra vida. Hoy en día, según la Dra Alarcón, se han identificado cerca de 40 genes que confieren un riesgo de padecer lupus. En general cada uno de ellos, de forma individual, aporta un riesgo pequeño, pero, cuando varios de ellos están presentes en una persona el riesgo es mayor. De todas formas, lo más importante es conocer que esos genes implicados pueden llevar a identificar proteínas relacionadas con el desarrollo de la enfermedad, sobre algunas de las cuales podría actuarse mediante fármacos.

El estudio de la epigenética posibilitará el desarrollo de marcadores clínicos para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, así como el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas

Los estudios epigenéticos son más novedosos. Hacen referencia, precisamente, a la influencia del ambiente sobre la carga genética. ¿Por qué dos gemelos homozigotos que tienen los mismos genes no desarrollan la misma enfermedad? En parte se debe a que algunos de los genes presentes no funcionan, y esto es así porque sufren diferentes transformaciones químicas, que hacen que aunque los genes no desaparezcan de la persona, dejen de ser funcionantes. Estas transformaciones están condicionadas en parte por cambios ambientales y es interesante que, aunque no implican un cambio del ADN, pueden ser heredables. En el caso de las enfermedades autoinmunes en general, y del lupus en particular, lo que sucedería es que determinados genes relacionados con la respuesta inmune, se activarían o inhibirían, permitiendo en última instancia que el organismo deje de reconocer lo propio como tal. Estos cambios estarían condicionados por los factores ambientales que antes comentábamos: exposición a hormonas, fármacos o infecciones víricas, fundamentalmente. En palabras de la Dra. Javierre, la principal novedad en el caso de las enfermedades autoinmunes en relación con la epigenética es el reconocimiento de su implicación en estas patologías. El desarrollo de este campo, en el próximo futuro, posibilitará el desarrollo de marcadores clínicos para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, así como el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.

¿Cuáles son los avances más importantes que se han producido en los últimos años en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades autoinmunes?

Son muchos los avances de los últimos años y sería difícil mencionar solo uno. Desde el punto de vista diagnóstico se han identificado nuevos marcadores y se han simplificado las técnicas de laboratorio para evidenciarlos. Se han desarrollado nuevos criterios clasificatorios en enfermedades como el lupus, la esclerodermia, el síndrome de Sjögren o las vasculitis sistémicas, entre otras, sobre todo, con el objeto de conseguir diagnósticos más precoces y más precisos. Desde el punto de vista terapéutico, por una parte se ha aprendido a utilizar mejor los fármacos clásicos, como los corticoides, utilizándolos en dosis más adecuadas y durante tiempos más reducidos, optimizando sus efectos beneficiosos y minimizando sus efectos adversos, y han aparecido otros nuevos, entre ellos los biológicos que mencionábamos antes que, en el caso de algunas enfermedades, como la artritis reumatoide, por ejemplo, han modificado drásticamente su curso. En el caso del lupus, posiblemente por tratarse de una enfermedad mucho más compleja, los biológicos llevan un desarrollo más lento, aunque recientemente se ha aprobado, tanto en Estados Unidos, como en la Unión Europea, el primero de ellos específico para el tratamiento de la enfermedad. Se trata de belimumab un fármaco que en los ensayos clínicos ha demostrado mejorar las manifestaciones clínicas de la enfermedad y disminuir, a largo plazo, el número de brotes.

Recientemente se ha aprobado belimumab, un fármaco que en los ensayos clínicos ha demostrado mejorar las manifestaciones clínicas del lupus y disminuir, a largo plazo, el número de brotes

¿Qué consejos le daría a los pacientes de lupus para mejorar su calidad de vida? ¿Es conveniente, por ejemplo, que realicen ejercicio físico? ¿Deben seguir algún tipo de dieta o limitar la ingesta de determinados alimentos? ¿Es recomendable que reciban tratamiento psicológico?

La calidad de vida suele verse disminuida en los pacientes con lupus y esa disminución de la calidad de vida, curiosamente, no tiene que ver con la actividad de la enfermedad. Es conveniente que los pacientes intenten mantener una vida lo más activa posible. El ejercicio bien planificado se ha demostrado que mejora la sensación de bienestar. En cuanto a la dieta, esta debe ser una dieta sana, variada; la denominada dieta mediterránea sería un buen ejemplo a seguir. Evitar, sobre todo en las personas más fotosensibles, la exposición al sol en las horas de máxima insolación, utilizar protectores solares adecuados y en toda situación (los cristales no protegen de la exposición solar). Buscar un médico en quien confiar para que dirija el control de su enfermedad. A un enfermo deben verlo tantos especialistas como sean necesarios, pero siempre de un modo coordinado. El apoyo social es fundamental, el papel de la familia, de los amigos, de las asociaciones de enfermos no debe subestimarse. En algunos casos el apoyo psicológico es imprescindible. A ser posible, debe tratarse de psicólogos que conozcan bien la enfermedad. Muchas asociaciones de enfermos disponen de psicólogos que permiten el acceso a estos profesionales, que pueden hacer un bien igual o mayor que muchos medicamentos.