Dr. Manuel Lara

La migraña es algo más que un simple dolor de cabeza pasajero; su intensidad, y los síntomas que suelen acompañar a un episodio migrañoso –náuseas o vómitos, intolerancia a la luz, el ruido o los olores…–, convierten a esta enfermedad en un grave interferente en la calidad de vida del afectado, que condiciona sus actividades cotidianas y perjudica sus relaciones sociales, familiares y laborales. El Dr. Manuel Lara, del Servicio de Neurología del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, nos explica sus principales características, cuáles son los factores y sustancias que se consideran desencadenantes de las crisis de migraña, y los principales tratamientos disponibles para controlar esta patología, que se estima que afecta a una de cada seis mujeres y uno de cada doce varones.

La migraña es un tipo de cefalea, pero ¿cuáles son sus síntomas característicos, que la distinguen de otro dolor de cabeza fuerte?

La migraña o jaqueca (ambos términos son sinónimos y designan la misma dolencia) es un tipo especial de cefalea que se caracteriza fundamentalmente porque el paciente sufre crisis de dolor de cabeza que experimenta de predominio hemicraneal, normalmente variando de un lado al otro a lo largo de los años de padecimiento de las crisis, que en numerosas ocasiones distingue con la cualidad de ser de carácter pulsátil e intensidad moderada-severa, y que por lo tanto le incapacitan con frecuencia. La cefalea suele agravarse con la actividad física habitual (caminar, subir o bajar escaleras), y a menudo se acompaña de náuseas, vómitos, y fono o fotofobia.

Existen dos tipos fundamentales de migraña: migraña con aura y sin aura. El aura indica una disfunción neurológica focal transitoria, principalmente de tipo visual (luces, pérdida de visión) o sensitiva (adormecimiento o parestesias), aunque pueden ser también de otro tipo (alteración del lenguaje), que precede o coincide con la crisis de migraña. Se invocan cambios de despolarización a nivel de la corteza cerebral, que se propagarían desde la zona occipital hacia delante, y que podrían explicar los fenómenos que acontecen durante el aura.

Algunos pacientes son capaces de predecir la aparición de un nuevo episodio de migraña con horas e incluso días de antelación; es lo que se conoce como pródromo, ¿en qué consiste?

En la crisis de migraña se deben distinguir distintas fases: pródromos, aura, cefalea y fase de resolución.

Los pródromos los experimentan alrededor de un 80% de los pacientes, y consisten en síntomas premonitorios que preceden horas o días al dolor: bostezos, avidez por los dulces, cambios de humor, retención hídrica excesiva. El síntoma fundamental, no obstante, de la crisis migrañosa, como se ha dicho es la cefalea, pero pueden aparecer otros síntomas acompañantes –que pueden ser incluso más molestos para el paciente que la propia cefalea– como pueden ser náuseas o vómitos, fono y fotofobia, es decir, intolerancia a la luz y los ruidos, e incluso a los olores. También pueden aparecer, normalmente precediendo a la cefalea, otros síntomas acompañantes de disfunción neurológica focal transitoria de distintos territorios cerebrales, como pueden ser trastornos visuales (fotopsias, escotomas), que son los más frecuentes, hasta otros que pueden asustar más al paciente que los sufre, sobre todo la primera vez, como pueden ser las parestesias, o incluso dificultad para hablar o pérdida de fuerza en una extremidad. En la fase de resolución el 80% de los pacientes refieren encontrarse mal durante un día (astenia, cansancio, somnolencia, dificultades de concentración), una vez que la cefalea y los síntomas acompañantes han cedido.

¿Pueden ser las migrañas un síntoma de otras enfermedades?

En sentido amplio la migraña no suele desencadenar ningún otro tipo de patología neurológica. Suceden, sin embargo, en casos poco frecuentes, alguna de las llamadas complicaciones neurológicas, entre ellas el infarto migrañoso. La relación entre migraña e ictus es controvertida. La migraña con aura en ocasiones cursa con sintomatología que a veces remeda un ictus transitorio, y al menos un tercio de los pacientes con ictus isquémico experimentan una cefalea de corte migrañoso en las primeras horas del episodio.

Para el diagnóstico de infarto migrañoso la IHS exige unos criterios muy estrictos. En estos casos, cuando se analizan los antecedentes personales con supuestos infartos migrañosos muchos de ellos tienen otros factores de riesgo vascular como son la obesidad, el tabaquismo, la hipertensión, el tratamiento hormonal (anticonceptivos) o medicación vasoconstrictora. Además, la migraña se puede asociar a otras comorbilidades que por sí mismas son causa de ictus. Por otra parte, enfermedades raras como el síndrome MELAS y el CADASIL (Arteriopatía Cerebral Autosómica Dominante con Infartos Subcorticales y Leucoencefalopatía) cursan con manifestaciones clínicas como ictus y migraña.

Al menos un tercio de los pacientes con ictus isquémico experimentan una cefalea de corte migrañoso en las primeras horas del episodio

Factores predisponentes y desencadenantes de migraña

¿Es cierto que existe una predisposición genética a sufrir migraña?

En el momento actual se desconocen los genes implicados en las formas habituales de migraña, con y sin aura.

Existe alguna forma rara de migraña, como es la migraña hemipléjica familiar, que cursa con herencia autosómica dominante, en la que se han encontrado alteraciones en el cromosoma 19 en alguno de los genes implicados en el funcionamiento de los canales de calcio voltaje dependientes.

En un estudio sobre gemelos monocigotos y dicigotos se ha demostrado una carga hereditaria o heredabilidad estimada entre el 40-60%, y esta es mayor para la migraña con aura

No cabe duda de que la incidencia de la migraña es más frecuente en pacientes que tienen familiares que también la padecen. La migraña es una cefalea primaria que a menudo discurre en familias. El riesgo de recurrencias en familias (riesgo familiar/riesgo en la población general) está aumentado. En un amplio estudio llevado a cabo por un grupo danés sobre gemelos monocigotos y dicigotos se ha demostrado una carga hereditaria o ‘heredabilidad’ estimada entre el 40-60%, y esta es mayor para la migraña con aura.

Se trata de una patología cuya incidencia es casi el doble en mujeres que en hombres ¿se conocen las causas de esto?

Todos los estudios epidemiológicos coinciden en señalar que la frecuencia y la prevalencia en la mujer son casi cinco veces superiores que en el hombre. Esta diferencia se ha atribuido a la influencia hormonal que se manifiesta a partir de la menarquia y acompaña a la mujer hasta la menopausia. El menor padecimiento de la migraña antes de la menarquia y tras la menopausia, junto con la mejoría transitoria observada durante el embarazo y el agravamiento durante los periodos menstruales parecen confirmar esta asociación. Aproximadamente el 40% de las mujeres con migraña experimentan ataques de migraña en relación con el periodo menstrual, lo que se ha correlacionado con la caída del nivel de los estrógenos días antes de la menstruación. Pocas mujeres, no obstante, (< 5% de las migrañosas) sufren una auténtica crisis exclusivamente en relación con la menstruación (la denominada migraña menstrual).

¿Existen factores ambientales o del estilo de vida que puedan modificar las personas que sufren migraña para reducir la frecuencia o la intensidad de los episodios?

Si bien una gran proporción de pacientes migrañosos consideran que los cambios atmosféricos (presión atmosférica, altitud, humedad, calor) son factores precipitantes, o al menos contribuyentes, a la aparición de sus crisis migrañosas, los estudios prospectivos realizados al respecto han dado lugar a resultados inconsistentes. Los estímulos visuales y los olores pueden también actuar desencadenando la crisis de migraña. Se han descrito multitud de factores desencadenantes aparentemente capaces de poner en marcha o precipitar una crisis migrañosa en las horas siguientes. Es importante aclarar que estos factores sólo son capaces de desencadenar un ataque de migraña en individuos constitucionalmente predispuestos a sufrirla. Por lo tanto, no pueden considerarse como factores etiológicos. Además, no todos los factores precipitantes son capaces de desencadenar crisis en todos los sujetos con migraña. Y para un mismo paciente la exposición a un determinado factor desencadenante no siempre se sigue de una crisis migrañosa. Algo más de dos tercios de los pacientes son capaces de identificar uno o más factores desencadenantes, pero el mecanismo por el cual pueden llegar a desencadenar una crisis migrañosa es en la mayoría de los casos desconocido.

Los factores considerados predisponentes sólo son capaces de desencadenar un ataque de migraña en individuos constitucionalmente predispuestos a sufrirla

Tradicionalmente el tabaquismo no parecía haberse relacionado en general con la aparición de crisis de migraña. Aparte del importante papel que desempeña en la patología cardiocirculatoria y pulmonar, en el envejecimiento de la piel, y en otras enfermedades graves, según algún reciente estudio que comparó la migraña entre fumadores y no fumadores, los fumadores sufrían un 30% más migrañas que los no fumadores, sin que necesariamente tengan que fumarse dos paquetes al día, sino que solo con cinco cigarros diarios las posibilidades de sufrir más migraña aumenta ya ese porcentaje.

El estrés puede ser considerado el factor desencadenante más frecuente en la aparición de la crisis de migraña.

Dicen que también la alimentación influye a la hora de sufrir migraña, ¿se ha demostrado que existan alimentos que convendría evitar para prevenir los ataques migrañosos?

Existen muchos mitos a nivel popular en relación con la migraña, y entre ellos están los factores alimentarios como posibles desencadenantes de la crisis de migraña. En un estudio sobre precipitantes de migraña el ayuno (al provocar hipoglucemia) se identificó por un 57% de pacientes, el alcohol en un 38%, y diversos alimentos por un 27% de los pacientes. Los alimentos más invocados tradicionalmente han sido el queso, el chocolate, los plátanos y los cítricos.

Existen diversas sustancias, como la tiramina y feniletilamina, glutamato, aspartano, nitritos y nitratos, presentes en numerosos alimentos, que se han relacionado directamente con los ataques de migraña, debido generalmente a su efecto vasoactivo y sobre la liberación de diversos neurotransmisores a nivel neurovascular cerebral.

El llamado ‘síndrome del restaurante chino’ consiste en la aparición de cefalea, mareo, rubor facial y parestesias alrededor de 15 minutos después de ingerir glutamato sódico con el estómago vacío. Este componente es abundante en la comida asiática y se emplea como aditivo para potenciar los sabores. Se encuentra en productos congelados, sopas de lata, aderezos de ensalada, carnes y salchichas.

Los nitritos y nitratos están presentes en conservantes y colorantes, salchichas, carnes y pescados curados. El alcohol, especialmente el vino tinto, puede tener un efecto inmediato o tardío sobre la aparición de la cefalea, debido a su contenido en tiramina, flavonoides, histamina y sulfitos. El queso curado y la carne curada al llevar tiramina pueden también desencadenar migraña. La feniletilamina del cacao puede ser la responsable de la cefalea al ingerir chocolates. La cafeína presente en el café, té, refrescos y chocolate también puede contribuir a la aparición de la migraña, sobre todo cuando existe abuso, aunque en algunos casos (uso ocasional) la cafeína mejora la cefalea.

Existen algunos suplementos dietéticos que pueden aliviar la migraña, reduciendo la frecuencia de los ataques, como la riboflavina y el magnesio. En un ensayo aleatorizado a doble ciego, dosis de 400 mg/día comparado frente a placebo demostró ser superior en la reducción de ataques y días de migraña. El magnesio también se evaluó en un ensayo aleatorizado, en el que se administró a dosis de 600 mg comparado frente a placebo, demostrando su efecto favorable sobre los ataques de migraña.

Cómo controlar las crisis migrañosas

¿Cuál es el mejor tratamiento para la migraña? ¿Es necesario personalizarlo de acuerdo a las características del paciente?

El primer paso en el tratamiento de la migraña tras un correcto diagnóstico es darle al paciente una explicación comprensible del proceso. Es importante hacerle entender que la migraña es una enfermedad recurrente y episódica que no tiene cura, pero que en general puede controlarse para permitirle llevar una aceptable calidad de vida.

El siguiente paso consiste en darle algunas recomendaciones generales, como intentar mantener unos hábitos de vida regulares, y evitar, si existen y es posible, los desencadenantes (estrés, exceso o falta de sueño, determinados alimentos, ciertos fármacos…). No obstante, en la gran mayoría de pacientes migrañosos el tratamiento farmacológico se hace imprescindible. Hay que aclararle a este paciente la indicación del tratamiento de la crisis aguda de migraña y el tratamiento preventivo. El tratamiento de la crisis aguda estará indicado siempre que se padezca una crisis migrañosa y ésta se deberá de tratar a la dosis adecuada lo más precozmente posible, puesto que si se espera a que el proceso se resuelva espontáneamente en el tiempo la respuesta suele ser peor.

Es importante hacer entender al paciente que la migraña es una enfermedad recurrente y episódica que no tiene cura, pero que en general puede controlarse para permitirle llevar una aceptable calidad de vida

Habrá que distinguir entre crisis leves, moderadas o severas en función de la incapacidad que provoquen en el paciente. Las leves-moderadas habitualmente responden a analgésicos simples (paracetamol 1 gr., AAS 500-100mg) o AINES (naproxeno 500-1000 mg, ibuprofeno 600-1200 mg, fundamentalmente). Las crisis moderadas-severas normalmente requieren para su resolución el uso de los llamados triptanes, que son los fármacos más eficaces de los que se dispone en la actualidad para el tratamiento de la crisis migrañosa (sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán, almotriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán), además de los AINES.

El tratamiento preventivo estaría indicado si el número de crisis de migraña al mes es elevado (> 3) o éstas son muy incapacitantes, y se debería de tomar durante varios meses seguidos diariamente. Los grupos farmacológicos fundamentales para el tratamiento preventivo de la migraña son: betabloqueantes (el más importante de los cuales sería el propranolol), antagonistas del calcio (flunarizina), anticomiciales o neuromoduladores (especialmente el topiramato), y antidepresivos (tricíclicos, destacando en este grupo la amitriptilina, aunque también pueden ser útiles los antidepresivos de nueva generación inhibidores de la recaptación de serotonina). Para la migraña crónica pueden ser útiles principalmente el topiramato y últimamente también se ha introducido el botox en el arsenal terapéutico preventivo de la migraña crónica.

Los efectos adversos de los tratamientos para las crisis agudas suelen ser los habituales de los AINES por su efecto gastroerosivo. El consumo crónico y excesivo de AINES puede provocar daño a nivel renal y hepático, y el paracetamol puede provocar también hepatopatía si el consumo es muy elevado. Los triptanes en general son fármacos bastante seguros y que sólo estarían contraindicados en pacientes mayores de 65 años, hipertensión arterial (HTA) mal controlada, cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica, fundamentalmente.

Existe la llamada cefalea crónica por abuso de analgésicos y también de triptanes de difícil solución, que algunos pacientes desarrollan cuando consumen de forma indiscriminada una elevada cantidad de analgésicos durante un tiempo prolongado. Los distintos tratamientos preventivos no están exentos de efectos secundarios, más aún cuando estos han de tomarse durante un tiempo relativamente prolongado de varios meses. Por lo tanto, ha de advertirse claramente al paciente de los posibles efectos secundarios que puede notar. Para disminuir esta posibilidad se aconseja un escalado de dosis hasta alcanzar la dosis más adecuada. Algunos de los efectos secundarios son los propios del grupo farmacológico al que pertenece el medicamento. Así, los betabloqueantes pueden provocar hipotensión y bradicardia o bloqueos en el ECG, los antidepresivos y anticomiciales somnolencia o mareo, con la flunarizina hay que tener cuidado con el posible aumento de peso y parestesias en manos y pies, y adelgazamiento con el topiramato, entre otros efectos secundarios. Por lo tanto, si tenemos frente a nosotros un paciente migrañoso con HTA los betabloqueantes serían los tratamientos más indicados, el topiramato si existe obesidad, y los antidepresivos si existe comorbilidad con depresión.