Dr. Joan Pujol Rafols

El pasado mes de abril se celebró en Barcelona, en el Palacio de Congresos de Cataluña, el V Congreso Europeo de Cirugía de la Obesidad y I Congreso Ibérico de Cirugía Bariátrica y Metabólica, que ha reunido a especialistas de 50 países para exponer las últimas novedades en este tipo de cirugía y en el tratamiento de la obesidad. Hablamos con el presidente de este evento, el Dr. Joan Pujol Rafols, sobre los importantes avances que se han producido en el campo de la cirugía digestiva que tiene como objetivo el tratamiento de la obesidad, y sobre la importancia que están cobrando estas intervenciones quirúrgicas en el control, e incluso la curación, de una grave enfermedad crónica muy prevalente en los países desarrollados: la diabetes.

De los diversos tipos de intervenciones que se pueden realizar para tratar quirúrgicamente la obesidad: la restrictiva, en la que se reduce la capacidad del estómago; la malabsortiva, con la que se evita la absorción de parte de los alimentos ingeridos, y la mixta, que es una combinación de ambas ¿cuál es la más utilizada y por qué?

La restrictiva y la mixta. La malabsortiva pura casi no se realiza. En medicina, todas las técnicas que se utilizan tienen sus ventajas y todas tienen sus limitaciones. En este caso las técnicas restrictivas tienen la ventaja de que son más sencillas, menos traumáticas, más reversibles; por el contrario, las técnicas mixtas –las que tienen cierto componente restrictivo y cierto de malabsortivo– son técnicas más complejas pero, a cambio, ofrecen más garantías, o más ayuda, a la hora de vencer la obesidad.

Malabsorción es un nombre que a mí no me gusta; en el fondo lo que se hace es modificar la absorción, limitándola, y esto se consigue haciendo el intestino más corto

Antes de extenderme más convendría explicar lo que significa restrictivo y lo que significa malabsortivo. Con la técnica malabsortiva se modifica la absorción de los alimentos. Aunque ya no se utilizan las técnicas malabsortivas puras. Una de las técnicas más utilizadas hoy día, el ByPass gástrico, tiene cierto componente malabsortivo, pero muy controlado. Malabsorción es un nombre que a mí no me gusta; en el fondo lo que se hace es modificar la absorción, limitándola, y esto se consigue haciendo el intestino más corto. En el bypass gástrico por una parte hacemos el estómago más pequeño –lo que es una técnica restrictiva– y, además, nos saltamos la primera parte del intestino. El intestino tiene entre ocho y nueve metros de longitud, y nos saltamos los 50 o 60 primeros centímetros, de manera que la malabsorción es muy relativa. Esta maniobra que permite saltarse este primer tramo de intestino, tiene un efecto aditivo o superior sobre el control de la diabetes, o más potenciado.

Hace unos años se sopesaba cuidadosamente el riesgo-beneficio de una intervención quirúrgica para combatir la obesidad, porque los índices de morbilidad y mortalidad tras esta cirugía eran elevados. ¿Han disminuido los riesgos en la actualidad?

Muchísimo, como todo en cirugía y en medicina en general. La tecnología y la experiencia nos han llevado a cifras de seguridad y de eficacia máximas, es decir, que hay un 99% de garantías. Ya no hacemos esas grandes incisiones. Hoy en día, cuando hablamos de cirugía de la obesidad, ya no es la imagen que tiene la gente de una persona vestida de verde abriendo y manipulando con sus manos en la cavidad abdominal de un paciente, sino que vemos a una persona manejando una videoconsola, y a unos metros hay un robot con brazos mecánicos, que coloca nanocámaras a través de pequeños orificios del paciente, y lo que registran se transmite a un monitor de alta definición en tres dimensiones, lo que permite navegar dentro de la cavidad abdominal de este paciente de una forma virtual.

En todas las intervenciones existe un riesgo, pero de lo que se trata es de que el riesgo que asumamos sea inferior a las ventajas que nos pueda ofrecer, y lo que sí que tiene un riesgo –y un riesgo muy importante– son la obesidad y la diabetes.

¿En algún tipo de paciente estaría especialmente desaconsejada este tipo de cirugía?

En principio no. Lo que ocurre es que hay personas que ya no se pueden beneficiar de la cirugía, porque son pacientes que presentan otras patologías que complican la intervención y que no se le pueden curar. Pero yo diría todo lo contrario, no esperemos al final cuando ya el paciente está muy tocado, cuando se trata de obesos supermórbidos, con una diabetes descontrolada, para intentar buscar solución a la obesidad, porque ahí los resultados van a ser mucho más limitados.

En todas las intervenciones existe un riesgo, pero se trata de que el riesgo que asumamos sea inferior a las ventajas que nos pueda ofrecer, y lo que sí tiene riesgo –y muy importante– son la obesidad y la diabetes

Una persona que vea que tiene, o puede llegar a tener, un problema de obesidad que no puede controlar con la dieta, debe ponerse cuanto antes en manos de profesionales con experiencia para que, tras una buena información, el médico y el paciente decidan el tratamiento más adecuado en su caso.

Después de la cirugía ¿qué pautas deben seguir los pacientes para conseguir el objetivo de reducción de peso?

Ahora la reducción del estómago se realiza poniendo una banda, o haciendo pliegues de la bolsa gástrica, para reducirlo de tamaño sin necesidad de cortar. Al principio, evidentemente, hay que hacer un rodaje. El paciente tiene un nuevo estómago, que tiene que cuidar. En una unidad seria de tratamiento de la obesidad, además del cirujano, hay dietistas, endocrinólogos, personal cualificado que va guiando al paciente. Se empieza con una alimentación a base de batidos y, a las dos o tres semanas, se van incorporando el resto de los alimentos, primero empezando por los más blandos, tipo tortilla a la francesa, puntas de espárragos, gambas a la plancha… para después empezar a comer absolutamente de todo, como cualquier persona normal. Lo que sí notará esa persona es que ya no va a tener esa ansiedad, que el cuerpo no le va a pedir tanto alimento, y que con muy poca cantidad se va a sentir saciado.

Los dietistas le darán al paciente una serie de consejos sobre cómo debe ser una alimentación sana, aunque esto es algo que casi todo el mundo ya ha escuchado más de mil veces, una dieta variada, que contenga proteínas, hidratos de carbono y grasas, pero todo en una proporción equilibrada. Damos algún suplemento vitamínico, eso sí, sobre todo durante la fase de pérdida de peso. El control sobre la dieta es bueno, tanto en nuestros pacientes, como en cualquier persona que quiera estar sana.

Muchas personas con sobrepeso se decantan por el balón intragástrico porque es un método poco invasivo y con menos complicaciones asociadas, pero hay que extraer el dispositivo al cabo de unos meses. ¿No vuelven a engordar entonces los pacientes tratados con este sistema?

Creo que se ha abusado mucho del balón intragástrico. Es una técnica fácil de vender. Es poco traumática, eso es verdad, y se puede realizar con sedación, ni siquiera hace falta anestesia, pero luego los resultados van a ser temporales, y eso la gente lo ha de tener muy claro, porque en medicina, como en todo, hay gente seria y gente que no lo es tanto. El balón intragástrico puede ser útil, por ejemplo, para conseguir pérdidas de peso y colocar a pacientes de riesgo en una situación mejor para luego plantear un tratamiento más definitivo. Ahora, plantearse el balón intragástrico como una técnica con la que ya, y sólo con ella, vas a solucionar la obesidad de forma indefinida, yo creo que es ser más que optimista.

El balón intragástrico es una técnica poco traumática y se puede realizar con sedación, pero luego los resultados van a ser temporales

En el Método POSE (Cirugía Primaria Endoluminal de la Obesidad) se practica una reducción gástrica por vía endoscópica, sin necesidad de realizar incisiones, que consiste en hacer unos pliegues en el estómago para reducir su capacidad, lo que provoca saciedad precoz en el paciente y retrasa la aparición de la sensación de hambre. Se trata de una técnica reversible y mínimamente invasiva ¿cree que este tipo de intervenciones son el futuro de la cirugía bariátrica?

Cuando se habla de plicatura gástrica es cirugía del abdomen que consiste en ir reduciendo el estómago haciéndole pliegues. El sistema POSE se basa en la misma filosofía, pero por el interior del estómago, es decir, a través de la boca se llega al interior del estómago, donde se van haciendo pequeños pliegues que se controlan a distancia con una videocámara. De todas maneras, tanto la plicatura gástrica como el sistema POSE son dos técnicas que todavía están en fase experimental; yo creo que tienen que demostrar su eficacia y seguridad, y hay que ir con cuidado a la hora de indicarlas. De momento yo las utilizaría en estudios controlados, pero no de forma indiscriminada. Hoy tenemos técnicas muy contrastadas y estandarizadas, con unos resultados muy buenos y una seguridad muy alta, aunque es verdad que hemos de seguir investigando, hemos de seguir buscando nuevas técnicas, pero hasta que no estén bien contrastadas no podemos ofrecerlas de forma masiva al público.

El año pasado se realizó una reducción de estómago (gastrectomía en manga) a una adolescente de 15 años en Madrid. Era la primera vez que se practicaba esta intervención a un menor de edad en España, y se optó por este método porque la salud de la paciente estaba comprometida. En los menores que, como ella, todavía se están desarrollando, ¿qué precauciones adicionales hay que tomar para llevar a cabo una intervención de este tipo?

Cuando hablamos de cirugía de la obesidad en adolescentes los requisitos y precauciones se han de doblar. Hay que asegurarse de que el paciente está bien informado, que entiende la filosofía del tratamiento. Es importante ver que el paciente ya ha alcanzado un desarrollo suficiente, que la alimentación no va a modificar su desarrollo natural, y luego las indicaciones deben de ser un poco más exigentes. Cuanto más joven es la persona, más razones hay que tener para emplear la cirugía; ha de ser un problema importante que le impida llevar una vida normal. Sólo entonces está más que justificado plantearse una intervención quirúrgica.

¿Qué es la cirugía metabólica? ¿Qué diferencias presenta frente a otros tipos de cirugía bariátrica?

Puede haber ciertas pequeñas modificaciones, pero eso no va a hacer que la técnica vaya a cambiar de nombre. Como he mencionado antes, saltarse el primer trozo de intestino tiene ciertas ventajas en cuanto a cirugía metabólica. Si indicamos una técnica de reducción de estomago, no para tratar la obesidad, sino para tratar específicamente un cuadro de diabetes aunque el paciente sea obeso, entonces vamos a alargar un poco más ese trozo de intestino que nos vamos a saltar. La técnica que se emplea en cirugía metabólica es la misma que hemos utilizado clásicamente y durante todos estos años para el control de la obesidad, pero es posible que en algunos de los casos la modifiquemos un poco.

Los pacientes diabéticos no toman azúcar y se les administra insulina para regular la glucosa. Sin embargo, tras la cirugía metabólica, la mayoría de estos pacientes deja de tener problemas con la glucosa ¿cuál es el mecanismo que produce este cambio?

Son dos. De entrada, el 80% de los diabéticos son obesos. Esto quiere decir que se trata de dos enfermedades que son primas-hermanas. En muchos casos, las personas obesas van a desarrollar diabetes; eso quiere decir que ambas afecciones están relacionadas y que si solucionas la obesidad vas a mejorar mucho la diabetes. El exceso de grasa provoca una resistencia a la acción de la insulina, y eso hace que en los obesos, aunque sus niveles de insulina sean similares a los de las personas sin problemas de peso, esta insulina no actúe de una forma eficaz, por lo que entran en cuadros de diabetes. Es decir, si realizamos algún tipo de tratamiento, en este caso una cirugía de la obesidad, y solucionamos el exceso de peso, solo por eso ya vamos a conseguir, en muchos casos, resolver de forma paralela y al mismo tiempo la diabetes.

Se ha comprobado que al realizar las modificaciones anatómicas necesarias para la reducción de estómago se modifican ciertas hormonas que se fabrican en el tubo digestivo y que van a influir directamente sobre la acción y sobre la secreción de la insulina

Pero, además, se ha observado, y esto ha ocurrido como con muchos otros descubrimientos, que han sido por casualidad, que cuando realizábamos estas técnicas, incluso antes de que el paciente perdiera peso, ya se corregía la diabetes, lo que indicaba que tenía que haber algo más aparte de la reducción de peso. Investigando se ha comprobado que al realizar las modificaciones anatómicas necesarias para la reducción de estómago se modifican ciertas hormonas que se fabrican en el tubo digestivo y que van a influir directamente sobre la acción y sobre la secreción de la insulina. Estas hormonas se llaman incretinas, y nosotros pensamos que esto es lo que hace que, incluso antes de perder peso, tras una reducción de estómago el paciente mejore o incluso consiga una remisión completa de su diabetes. Esto es un gran descubrimiento teniendo en cuenta que la diabetes es una enfermedad crónica, grave, con una incidencia enorme en la población general, y que, además, hoy en día el tratamiento médico que tiene no la consigue curar, y en muchos casos ni siquiera la consigue controlar.

¿Qué destacaría como principales avances en la cirugía para tratar la obesidad?

La tecnología en tres dimensiones, que es la misma que está viendo la gente en las salas de cine, la estamos aplicando en alta definición en las salas de quirófanos -quirófanos inteligentes-, con cámaras que se introducen en el paciente a través de orificios naturales, como el ombligo. Yo creo que por ahí va el futuro de la medicina, como la cirugía robótica.