Profesor Ángel Gil

La prevalencia de sobrepeso y obesidad se ha incrementado significativamente en las últimas décadas en todo el mundo, y ya afecta incluso a la población de países en vías de desarrollo, que están copiando los patrones de vida occidentales y cada vez consumen alimentos más calóricos y en una cantidad inadecuada, al mismo tiempo que se vuelven más sedentarios. Hablamos sobre las principales causas de esta pandemia, y sobre las posibles estrategias que es necesario adoptar para combatirla, con el profesor Ángel Gil, presidente de la Sociedad Española de Nutrición (SEÑ) y de la Fundación Iberoamericana de Nutrición (FINUT), que acaba de ser galardonado con el premio especial de la estrategia NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) por su trayectoria en el campo de la Nutrición y el estudio de la obesidad.

Estilo de vida, genética y obesidad

¿Por qué cada vez hay más personas obesas o con sobrepeso?

Básicamente la contestación se resumiría de una forma muy breve: cambio en los estilos de vida. Aunque hoy sabemos –y de hecho mi grupo investiga en este campo– que existen muchos condicionantes genéticos para el sobrepeso y la obesidad, los cambios genéticos se producen a lo largo de miles de años, por consiguiente, el aumento de la prevalencia de obesidad no puede deberse a ellos.

Sin embargo, en los últimos años sí se han producido cambios en los hábitos de consumo de alimentos y, especialmente, en la actividad física, tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. El mundo se ha hecho mucho más sedentario, se ha reducido la actividad física diaria y, además, se permanece mucho tiempo inactivo, por ejemplo sentado frente a un ordenador. Esto tiene unas consecuencia muy negativas para el ser humano porque disminuye el gasto energético y, por otra parte, no está en marcha nuestra maquinaria corporal: el aparato locomotor, el aparato circulatorio…, sino que el organismo está en unas condiciones que no se parecen en nada a lo que nuestra especie ha hecho durante miles de años.

Los cambios en los hábitos de vida alimentarios son patentes, y las poblaciones con muchos recursos toman cantidades muy grandes de alimentos. A veces se habla de que se toma más grasa, más hidratos de carbono…, y es cierto, pero más allá de esto, lo que se toman son grandes raciones de alimentos, y se toman alimentos con una densidad energética muy elevada. Como consecuencia estamos alterando el equilibrio energético y al consumir alimentos en cantidad y calidad inapropiadas, ingerimos mucha más energía de la necesaria, y gastamos mucho menos, porque somos sedentarios. Como cualquier sistema, no podemos transgredir el primer principio de la termodinámica: ‘la energía ni se crea ni se destruye, solo se transforma’, así que si durante mucho tiempo ingerimos más energía de la que somos capaces de gastar, al final, el exceso se acumula, y se acumula en forma de grasa.

Entonces en aquellos países menos desarrollados donde antes había pocos obesos y ahora el exceso de peso empieza a ser un tema preocupante, ¿esto se debe a que han adoptado también ese estilo de vida que menciona?

Sí, porque lo están copiando y, sobre todo, el problema más grave, mucho peor que la transgresión en el consumo de alimentos, son los estilos de vida asociados a la actividad física y el ejercicio. De hecho, desafortunadamente, en países emergentes se está dando una doble carga de malnutrición por defecto y por exceso, y es bastante frecuente ver, por ejemplo en Latinoamérica y en algunos países asiáticos, individuos que tienen deficiencia de hierro, cinc, o vitamina A, y que sin embargo son obesos. Pero, básicamente, yo insistiría en que todo eso se debe fundamentalmente al abandono de los estilos de vida saludables, y esto se resumiría en dos conceptos: uno es que gastamos menos energía de la que solíamos gastar, y el otro es que ingerimos más energía de la que solíamos ingerir.

También se atribuye la obesidad a causas genéticas, ¿hasta qué punto influye la genética en la obesidad? ¿Se ha hecho algún nuevo descubrimiento al respecto?

Se han producido muchos descubrimientos sobre la genética de la obesidad, pero yo diría que en la actualidad es como si estuviéramos en un gran iceberg en donde sabemos que existe la genética de la obesidad, y que hay una parte muy importante de la susceptibilidad a la obesidad que se hereda, pero también sabemos que realizando intervenciones sobre el medioambiente podemos superar la carga que tengamos de susceptibilidad a la obesidad. Obesidades mórbidas debidas a mutaciones genéticas no hay más de un 5%; el 95% son poligénicas (producto de la alteración devarios genes), y hay 117 genes conocidos actualmente que influyen en la obesidad. Pero en realidad desconocemos cómo las variantes de esos muchos genes pueden interactuar para condicionar realmente obesidad en un sentido o en otro. De manera que sabemos que la carga genética es muy importante, pero también sabemos que lo más importante en el desarrollo de la obesidad es la interacción con el medioambiente, y sobre el medioambiente sí que podemos actuar. Actuar sobre la carga genética de un individuo es mucho más difícil.

Es bastante frecuente ver, por ejemplo en Latinoamérica y en algunos países asiáticos, individuos que tienen deficiencia de hierro, cinc, o vitamina A, y que sin embargo son obesos

De hecho, cuando los obesos mórbidos se operan para reducirse el estómago y empiezan a ingerir menos alimentos, normalmente adelgazan sin que se haya intervenido en la genética…

Claro. Bueno, esa es otra condición en la que algunas obesidades están también relacionadas con el control neuroendocrino del balance energético y del peso corporal. Cuando se realizan operaciones a obesos mórbidos, por ejemplo de limitación de la capacidad del estómago, bypass, eliminación de la grasa visceral, etcétera, se trata de intervenciones digamos extremas, pero que en ocasiones no hay más remedio que hacer, y muchas veces lo que se hace es eliminar la interacción de algunas moléculas especiales que produce el estómago o el intestino, y que controlan el apetito y la saciedad. Así por ejemplo cuando se hace una reducción de estómago, se limita la producción de una hormona que se llama grelina, que es la responsable del apetito en gran medida. En algunos sujetos no hay más remedio que recurrir a la cirugía, pero yo diría que el 90% de las obesidades poligénicas pueden responder a un tratamiento adecuado integrado de cambio en los hábitos de vida, sin que sea necesario una intervención quirúrgica.

Cómo prevenir y combatir la obesidad

Los niños con sobrepeso tienen más posibilidades de convertirse en adultos obesos y sufrir enfermedades asociadas al sobrepeso, como diabetes o síndrome metabólico a edades tempranas. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo que se pueden modificar para evitar la obesidad infantil?

Actualmente hay niños que ven la televisión más de dos o tres horas diarias y hacen poco ejercicio. Y en esto hay unos condicionantes ambientales sobre los que se puede intervenir. Así, en el ámbito escolar es necesario promover la actividad física y el ejercicio; de hecho, la estrategia NAOS, del Ministerio de Salud, promueve la práctica de ejercicio físico y que los colegios estén dotados de estructuras que permitan hacer actividad física a los chicos –que  es muy importante para mantener el equilibrio energético–, además de proporcionarles conocimiento y educación.

La educación, desde los primeros años de vida, es fundamental para que los niños creen hábitos de vida saludable y poder prevenir la obesidad infantil

La educación, desde los primeros años de vida, es fundamental para que los niños creen hábitos de vida saludable y poder prevenir la obesidad infantil. Y esta educación pasa por enseñar a los pequeños qué alimentos se deben consumir, y cuándo y con qué frecuencia hacerlo, y hay otra parte muy importante que es el apoyo al ejercicio, a la actividad física y, en definitiva, a tener también unos hábitos higiénicos saludables. La interacción nutrición-alimentación, con actividad física y reposo y con medioambiente, son los elementos básicos para la salud y la prevención de las enfermedades y, en particular, la obesidad.

¿Y qué medidas es necesario adoptar para combatir la pandemia de obesidad que se extiende por el mundo?

Hay tres factores fundamentales para prevenir y combatir la obesidad. Además de la educación, es clave tener un sistema de salud desarrollado. En el caso de España sí hay un sistema de salud eficaz, aunque pueda ser mejorable; hay que recordar que tenemos, por ejemplo, la menor mortalidad infantil de toda Europa. Sin embargo, hay otro tercer aspecto imprescindible, que es la ciencia, y en esto España tiene que hacer un esfuerzo importantísimo para que la ciencia siga siendo la base que proyecte a nuestro país, en particular en la lucha contra la obesidad. Es descorazonador, por ejemplo, saber que de 2009 a 2013, con independencia del partido político gobernante, se ha producido una disminución en la inversión en ciencia del 40%.

Para combatir la pandemia de obesidad en todo el mundo es imprescindible invertir en ciencia, en educación, y en el sistema de salud

Yo quisiera insistir mucho en que solo con esa tríada de inversión en ciencia, inversión en educación, e inversión en nuestro propio sistema de salud, en un medio-largo plazo se podrá combatir la pandemia de obesidad, no solo en España, sino en todo el mundo. Sin una inversión importante en educación, sin una inversión importante en ciencia, difícilmente se podrá salir de esta situación; de forma que en el fondo todos somos parte del problema, como tuve ocasión de decir durante la entrega de los premios de la estrategia NAOS del Ministerio de Salud, pero todos somos parte de la solución, incluidos también los medios de comunicación, que tienen la responsabilidad de dar mensajes veraces, basados en la evidencia científica.

Los gobiernos de algunos países, como México o Estados Unidos, han optado por penalizar económicamente el consumo de lo que denominan ‘comida basura’ o refrescos calóricos, ¿cree que estas medidas son efectivas?

Mi opinión es que en absoluto. No tiene ningún sentido. En Estados Unidos, por ejemplo, el alcalde de Nueva York ya hizo una política similar con respecto a las bebidas que no ha servido para nada. De hecho, llamar a los alimentos ‘comida basura’ ya de principio es un problema. Los alimentos no son basura, solo hay que tomarlos en la cantidad apropiada. Por ejemplo, el aceite de oliva es un alimento excepcionalmente saludable, pero consumiéndolo en las cantidades adecuadas. También el trigo integral, por poner otro ejemplo, da lugar a unos panes de excepcional calidad, pero tampoco se debe tomar en exceso… Por ello, cualquier alimento, cuando se consume en exceso, no es que deje de ser un alimento, es que se está tomando de forma inapropiada.

Estoy absolutamente en contra de que se penalice con tasas más altas a determinados alimentos. Sí estoy a favor de que a los alimentos saludables, en la medida de lo posible, se les bajen los impuestos

La evidencia científica que tenemos es que cuando se imponen tasas a determinados alimentos no tienen ningún sentido. Por ejemplo, qué sentido tiene aplicar una tasa a bebidas refrescantes que tienen azúcar cuando existe la posibilidad de tomar bebidas sin azúcar. ¿Y por qué se le aplica la tasa a ciertas bebidas refrescantes, y no se le aplica al azúcar que se le pone al café? Desde mi punto de vista, y personalmente quiero ser en esto muy claro, estoy absolutamente en contra de que a los alimentos se les pongan tasas. Sí estoy a favor, en cambio, de que a los alimentos saludables, en la medida de lo posible, se les bajen los impuestos. Esto es otra historia, es decir, si queremos que los individuos tomen fruta, los estados tienen que tratar de que los precios del campo al distribuidor y al consumidor no sean abusivos, o que el IVA u otros impuestos, lejos de ser mayores, sean menores. Pero las tasas penalizadoras se les pueden poner a los tóxicos, pero a los alimentos no.

No rotundo a las ‘dietas milagro’

¿Qué es más efectivo para perder peso: practicar ejercicio físico regularmente, o eliminar de la dieta alimentos excesivamente calóricos o poco nutritivos?

Permítame que le diga que plantear la pregunta en esos términos precisamente es uno de los problemas que tenemos. La obesidad no es una cuestión de alimentos o de actividad, es de los dos; es decir, no podemos ignorar que el peso no se pierde usualmente haciendo actividad física solo y exclusivamente. Con la práctica regular de actividad física uno puede tener más masa muscular, poner en marcha los mecanismos de gasto energético, etcétera, pero solo haciendo actividad física adelgazar por lo general es muy difícil para un individuo que sea obeso. Hay que hacer ejercicio y, además, llevar una dieta adecuada, y contrastada científicamente. Y digo contrastada científicamente porque desgraciadamente circulan muchas dietas –en el ámbito de Internet, etcétera–, que son absolutamente milagro, y que para nada sirven.

Para adelgazar hay que cambiar los hábitos: llevar una dieta adecuada y contrastada científicamente, y hacer un programa de actividad física y de ejercicio continuado

La pérdida de peso se puede conseguir con dietas relativamente hipocalóricas, es decir, que incluyan menos energía de la que el individuo necesita, y luego, de acuerdo con el principio de la termodinámica, poquito a poco se va perdiendo peso. Pero hacer solo dieta sin realizar actividad física de forma simultánea es absolutamente ineficaz, porque se da un efecto, que se llama el efecto de rebote o efecto yo-yo, de manera que un individuo puede perder peso muy rápidamente, pero lo recupera también muy rápidamente si no se establecen unos hábitos de vida saludables. En el caso de un individuo que ha llegado a tener sobrepeso u obesidad –excepto algunos condicionantes genéticos– es posible revertirlo, pero cambiando los hábitos. Y no es cuestión de seguir una ‘dieta milagro’, es cuestión de seguir una dieta que sea palatable, aceptable, sostenible en el tiempo… y, junto a eso, hay que hacer un programa de actividad física y de ejercicio continuado. Y cuando esos hábitos se interiorizan y el individuo los acepta como parte de su vida, entonces se consigue el objetivo en el que se pierde peso y la pérdida de peso se puede mantener en el tiempo.

¿Es necesario entonces personalizar el tratamiento o la dieta, en función de las características propias de cada paciente?

Por supuesto. Hay principios generales, como antes le decía: actividad física, ejercicio, y cambios en el factor dietético y, sobre todo, en el tamaño de las raciones. Pero más allá de eso, claro, cada persona tiene un gasto energético individual, que está relacionado con su propia genética. Cada individuo vive en un medioambiente particular, y hay que establecer una dieta personalizada y un seguimiento personalizado del sujeto o del paciente, si es que ya tiene enfermedad y, por supuesto, tener en cuenta que las dietas no pueden ser un suplicio para el paciente, tienen que ser algo destinado a convivir con el paciente y que le resulten aceptables. Hoy, afortunadamente, hay técnicas gastronómicas que permiten diseñar dietas muy saludables a la vez que son aceptables e, incluso, muy agradables. Y esto evidentemente es una labor de los profesionales.

Si la dieta no es asumible los individuos abandonan pronto, y entonces se produce el efecto rebote. Por eso decía que el uso de dietas milagro realmente es un problema grave, porque en la mayor parte de las ocasiones se consiguen efectos a muy corto plazo, que no son sostenibles en el tiempo.

La obesidad, además de un problema que incide sobre la salud física del individuo, también suele causar trastornos psicológicos y emocionales. ¿Es conveniente que una persona en tratamiento para perder peso siga además una terapia psicológica?

Sí, en muchos casos es necesario. De hecho, el tratamiento de la obesidad tiene muchas vertientes, especialmente en los niños, y lo más apropiado es un abordaje multidisciplinar, en el que se incluya por ejemplo un pediatra, un dietista, un nutricionista, una persona responsable del programa de actividad física, y por supuesto hay psicólogos, y en algunos casos también psiquiatras. A veces incluso hay traumatólogos porque en las obesidades extremas hay condicionantes que afectan a la movilidad, etcétera. De manera que el tratamiento de la obesidad es complejo, muy complejo en algunas ocasiones, especialmente en las obesidades mórbidas, y exige un enfoque multidisciplinar.

El uso de ‘dietas milagro’ es un problema grave, porque en la mayor parte de las ocasiones se consiguen efectos a muy corto plazo, que no son sostenibles en el tiempo

En el caso de los niños, pueden darse, además, situaciones de presión, se ven aislados dentro de la clase, ven que no pueden entrar en programas de ejercicio iguales que sus compañeros, se sienten marginados…, y esto es muy importante y debe ser tomado en consideración. En ese sentido la educación de todos es también fundamental para que esos niños que se encuentran marginados realmente no se sientan así, y aun asumiendo que hay un problema, todos cooperen en la solución, y creo que la escuela es también un elemento básico para ello.