El síndrome del ojo seco se caracteriza por una alteración en la composición de la lágrima. Irrita la superficie ocular, empeora la calidad visual y puede llegar a dañar la córnea y la conjuntiva. Conoce sus factores de riesgo y los tratamientos disponibles.
El síndrome del ojo seco, también conocido como enfermedad del ojo seco o queratoconjuntivitis seca, es una enfermedad multifactorial que se caracteriza porque los ojos no son capaces de producir suficientes lágrimas, lo que produce una alteración de la película lagrimal que recubre la superficie ocular. Esto provoca mayor sequedad e irritación a ese nivel, pudiendo causar incluso daños a nivel de la córnea y la conjuntiva.
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El nuevo consenso DEWS II, un documento en el que han colaborado 150 especialistas en superficie ocular de 23 países, ha definido al síndrome del ojo seco como “una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por la pérdida de homeostasis del film lagrimal, acompañado de síntomas oculares, en la cual la inestabilidad, hiperosmolaridad, inflamación de la superficie ocular con daño y las anormalidades neuro sensoriales juegan un rol etiológico”.
La película lagrimal que recubre y lubrica la superficie ocular está compuesta por tres capas, que de más interna a más externa, son: la capa mucosa, la capa acuosa y la capa lipídica.
Para la producción de las lágrimas es necesaria la interacción entre varias estructuras: las glándulas lagrimales, los párpados, y la superficie ocular. Juntas componen la conocida como unidad funcional lacrimal, de tal forma que la disfunción de cualquiera de sus componentes puede causar la enfermedad del ojo seco.
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Prevalencia del ojo seco
Aunque la prevalencia exacta del síndrome del ojo seco no es conocida, dado que no existen unos criterios diagnósticos establecidos ni una prueba diagnóstica concreta que la confirme o descarte, se estima que lo sufre entre un 5 y un 30% de la población, siendo más frecuente en personas de edad avanzada y en mujeres. Según la definición del grupo DEWS II, la prevalencia mundial del ojo seco es del 29,5%, aumenta con la edad y afecta a 1 de cada 11 personas en el mundo.
Este síndrome es uno de los principales motivos de consulta en oftalmología, ya que hasta un 30-35% de las consultas pueden guardar relación con esta patología. En España, el síndrome del ojo seco afecta a más de cinco millones de personas, y los especialistas consideran que está infradiagnosticado.
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Su diagnóstico no resulta del todo fácil, pues no existen unos criterios diagnósticos bien definidos, ni una prueba analítica o de imagen que confirme su existencia, ni hay correlación entre los síntomas y las pruebas de diagnóstico. El diagnóstico del ojo seco se basa en la presencia de síntomas y de una exploración física compatible, y en los resultados de diferentes pruebas diagnósticas, cuando éstos sugieren la existencia de dicha enfermedad.
Dado que la mayoría de las veces no se conoce la causa concreta que lo produce, no existe un tratamiento curativo. Lo que se hace es un tratamiento sintomático, con el que se busca aliviar los síntomas, siendo el tratamiento de elección el uso de lágrimas artificiales.
El ojo seco evaporativo se caracteriza por un aumento en la evaporación de la película lagrimal, algo que cada vez se ve con mayor frecuencia por el auge del uso de pantallas. También se asocia a problemas del parpadeo, blefaritis, rosácea, insomnio, ambientes secos, medicamentos, Diabetes Mellitus, uso de lentillas, entre otros muchos.
El ojo seco no evaporativo se asocia a la falta del componente “acuoso” del film lagrimal. Puede, o no, asociarse importantemente al síndrome de Sjögren (afectación de ojo seco y boca seca). Otras enfermedades que pueden complicarse con este tipo de ojo seco incluyen la fibromialgia y la artritis reumatoide; entre otros. Otras causas de ojo seco no evaporativo incluyen otras enfermedades oculares (autoinmunes, congénitas o infecciones), quemaduras o parálisis.
El ojo seco mixto se presenta con características de los dos tipos anteriores, disminución de la cantidad y mayor evaporación del film lagrimal.
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Causas del ojo seco
La alteración de cualquiera de las tres capas que forman la película lagrimal (lipídica, mucínica y acuosa), que se encarga de mantener limpia y lubricada la superficie ocular, puede causar el ojo seco. Igualmente, para muchas personas la causa de los ojos secos es la reducción habitual en la producción de lágrimas o bien el incremento de la evaporación de las lágrimas.
El ojo seco afecta más a personas mayores de 50 años.
Aunque no se suelen conocer a fondo las causas del ojo seco con exactitud, entre los factores de riesgo que pueden producir este síndrome se incluyen:
Edad: la secreción de las lágrimas disminuye con la edad, lo que hace que este síndrome sea más frecuente en personas de edad avanzada.
Sexo femenino (principalmente en embarazadas, mujeres menopaúsicas o aquellas que toman la píldora anticonceptiva).
Alteraciones hormonales, principalmente la disminución de los estrógenos.
Utilización de lentes de contacto: las lentillas producen un aumento de la evaporación de las lágrimas, lo que favorece la aparición del ojo seco.
Fármacos: la utilización de medicamentos como la amiodarona, los antihistamínicos, los fármacos anticolinérgicos, la isotretinoína, los estrógenos, o el ácido nicotínico, aumenta el riesgo de padecer esta enfermedad.
Cirugía ocular, especialmente aquella que afecta a la córnea.
Factores ambientales: la polución, los ambientes poco húmedos, la calefacción excesiva o el aire acondicionado, favorecen un aumento de la sequedad ocular, exacerbando aún más los síntomas que produce este síndrome.
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Enrojecimiento y escozor, dos síntomas del ojo seco.
Síntomas del ojo seco
Los síntomas del ojo seco son muy variables y cada paciente los suele describir de una forma diferente. Debido al hecho de que el síndrome de ojo seco es una enfermedad inflamatoria, existen una gran variedad de síntomas asociados a la inflamación. Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes se encuentran las siguientes:
Sequedad ocular: es probablemente el síntoma más frecuente de esta enfermedad. El déficit de secreción acuosa en la lágrima provoca molestias al parpadear, junto con sensación de cuerpo extraño y sensación arenosa en los ojos. Estos síntomas suelen ocurrir al final del día.
Ojo seco al despertar: el exceso de evaporación del film lagrimal provoca síntomas de sequedad, especialmente por las mañanas al despertarse cuando hay dificultad para abrir los ojos, causando gran malestar o dolor en el paciente.
Cansancio ocular: especialmente tras finalizar la jornada laboral frente a las pantallas, suele ser una manifestación común en estos pacientes. Además, suelen empeorar cuando los factores ambientales favorecen una mayor evaporación (aire acondicionado, calefacción, ambientes secos).
Lagrimeo excesivo: aunque parezca paradójico, uno de los síntomas más típicos del síndrome del ojo seco es el lagrimeo,especialmente frente a factores ambientales. Debido al aumento de la evaporación del film lagrimal, la superficie ocular no queda bien lubricada, por lo que el roce del párpado con la córnea y la conjuntiva produce microerosiones que favorecen un lagrimeo continuo.Esto último provoca un aumento de la sensibilidad ocular a la luz (fotofobia).
Visión borrosa: la falta de una adecuada lubricación de la superficie ocular produce alteraciones en la calidad y cantidad de visión. Los pacientes refieren visión borrosa que fluctúa, ya que suele mejorar tras parpadear, aunque hay pacientes que requieren el uso frecuente de lubricantes para mejorar su visión.
Sensación de cuerpo extraño: debido a la evaporación del componente acuoso del film lagrimal, el resto de componentes precipitan (moco) y los pacientes dicen que nota algo dentro del ojo al parpadear. También pueden tener “legaña” por la mañana o sentir que tienen una película que les molesta.
Otros síntomas frecuentes incluyen ojo rojo, sensación de arenilla, fotofobia, escozor, quemazón, lagrimeo, dolor y picor, secundarios a la inflamación causada por la evaporación excesiva. Como consecuencia, puede aparecer queratitis, conjuntivitis y erosiones corneales que exacerban las molestias.
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Diagnóstico del ojo seco
El diagnóstico del síndrome del ojo seco, aunque parece simple, es relativamente complejo. Esto se debe a que no existe ninguna prueba diagnóstica que por sí misma permita la identificación del ojo seco o la medición de su gravedad. Tampoco existen unos criterios diagnósticos establecidos que definan este síndrome. Por tanto, el diagnóstico se va a realizar en base a los hallazgos obtenidos gracias a una buena anamnesis (entrevista clínica realizada por el médico sobre la sintomatología del paciente), una exploración física adecuada (que incluya la inspección ocular), y la utilización de algunas pruebas diagnósticas.
Exploración física en caso de queratoconjuntivitis seca.
En muchas ocasiones el diagnóstico de esta enfermedad se realiza en las consultas de Atención Primaria, donde el médico, gracias a la anamnesis y a la exploración física, consigue realizar una primera aproximación diagnóstica. La exploración física típica en el caso de queratoconjuntivitis seca puede incluir los siguientes hallazgos:
Los vasos sanguíneos de la conjuntiva se encuentran dilatados, observándose más rojos debidos a la presencia de un mayor flujo sanguíneo (inyección conjuntival).
Lagrimeo excesivo.
Inflamación o hinchazón de los bordes de los párpados (blefaritis).
Mala posición de los párpados, de tal forma que éstos pueden estar torcidos hacia fuera (ectoprión) o hacia dentro (entropión).
Disminución de la frecuencia del parpadeo.
Alteraciones en la visión, que mejoran normalmente cuando se lubrica de forma correcta la superficie ocular (aumentando la frecuencia del parpadeo o con lágrimas artificiales).
Otras veces, cuando el diagnóstico es dudoso, se envía al paciente al oftalmólogo, quien, gracias a instrumentos como la lámpara de hendidura, puede observar de forma más precisa las alteraciones descritas previamente, lo que permite una mayor precisión diagnóstica. Algunas de las pruebas que se suelen realizar en las consultas de oftalmología son:
Tinción de la superficie ocular con fluoresceína: permite una visualización más detallada de la córnea, de tal forma que se puede ver o no la presencia de úlceras corneales (para ello se utiliza la lámpara de hendidura). El signo más característico del ojo seco es lo que se llama queratitis punctata (inflamación de la córnea consistente en la presencia de pequeñas lesiones dispersas y diseminadas por la superficie de ésta). Otro colorante que se puede utilizar para ver la presencia de lesiones en la córnea o la conjuntiva es el Rosa de Bengala.
Test de Schirmer: consiste en la colocación de pequeñas tiras de papel de filtro en los párpados inferiores de ambos ojos (en la localización del saco conjuntival), permitiendo cuantificar así la producción de lágrimas de esa persona. Es una prueba barata e inofensiva para el enfermo, que se puede realizar con o sin la utilización de anestésico local, dependiendo de lo molesto que le resulte al paciente. Las tiras de papel se colocan en ambos ojos durante aproximadamente 5 minutos, y posteriormente se cuantifica cuantos milímetros de ellas se han humedecido.
Test de Schirmer sin anestésico: se considera anormal cuando el humedecimiento de la tira de papel es inferior a 10 milímetros.
Test de Schirmer con anestésico: se considera anormal cuando el humedecimiento de la tira de papel es inferior a 5 milímetros. La medida que se utiliza es menor porque el uso de anestésico asegura que solo se está midiendo la secreción de lágrima basal, y no la producida por el roce del papel contra la córnea.
Aunque este test es muy utilizado en la práctica clínica, los resultados que proporciona son muy variables.
Tiempo de ruptura de la película lagrimal: con esta prueba se estudia la inestabilidad de la película lagrimal (para su realización son necesarias la fluoresceína y la lámpara de hendidura). Lo que ocurre es que, en los pacientes con ojo seco, entre parpadeo y parpadeo la lágrima se rompe prematuramente y no se consigue mantener como una capa homogénea (una lágrima normal dura unos 15 segundos o más estable, mientras que en el ojo seco este tiempo se sitúa por debajo de 10 segundos).
Determinación de la sensibilidad corneal: el oftalmólogo, mediante una serie de técnicas, puede comprobar si la sensibilidad de la superficie ocular (córnea) se encuentra alterada (esto proporciona información que puede ayudar a establecer el diagnóstico de ojo seco o a encontrar la causa que lo produce).
Hiperosmolaridad de la lágrima: esta prueba ya se utiliza en algunos centros médicos, aunque su uso todavía no está muy extendido (son necesarios más estudios para demostrar hasta qué punto puede ser útil).
Tratamientos disponibles del ojo seco
La mayoría de las veces no existe un tratamiento curativo para el ojo seco, ya que las causas que lo producen son multifactoriales. El tratamiento debe enfocarse en mejorar la evaporación de la lágrima y reducir los factores de riesgo que gatillan la enfermedad (pantallas, factores ambientales, Rosácea, uso de lentillas, etcétera), para así aliviar los síntomas.
Con el tratamiento, se pretende incrementar o suplementar la producción de lágrimas, ralentizar su evaporación, reducir su absorción y eliminar la inflamación; consiguiendo así un alivio de los síntomas.
Lagrimas artificiales para el ojo seco.
Actualmente, podemos encontrar diferentes alternativas terapéuticas para solucionar el ojo seco:
Lagrimas artificiales: están consideradas el tratamiento de primera línea para el síndrome del ojo seco. Están compuestas por agua (es el componente principal y constituye el 97-98% de la lágrima), una solución salina isotónica o hipotónica (cloruro sódico, cloruro potásico, bicarbonato sódico…), sustancias que alargan la permanencia de lágrima artificial sobre la superficie ocular (previniendo su evaporación) y, por último, conservantes, con los que se evita que se produzca contaminación. Existen lágrimas artificiales que no incluyen conservantes, ya que éstos pueden producir irritación ocular y reacciones alérgicas en algunas personas. Normalmente basta con administrar una gota en cada ojo unas cuatro veces al día. La mayoría de los pacientes nota mejoría clínica en los primeros días, aunque algunos tardan hasta tres o cuatro semanas en evolucionar de forma favorable. En estos casos se puede aumentar la frecuencia de la administración de las lágrimas artificiales, aunque se recomienda el uso de formas libres de conservantes, para evitar la toxicidad de éstos debido a su uso prolongado.
Si a pesar de esto no existe mejoría, se puede recurrir a otras formas de presentación con mayor viscosidad (geles, pomadas o ungüentos), advirtiendo al paciente de que pueden producir visión borrosa, por lo que se aconseja su administración antes de acostarse, manteniendo una adecuada humedad.
A no ser que exista una causa tratable, el síndrome de ojo seco es una enfermedad crónica que requiere tratamiento de larga duración, en muchos casos de forma indefinida.
Higiene palpebral: el mejorar la secreción lipídica de las glándulas de Meibomio tiene la finalidad de mejorar la evaporación producida por la disfunción de las mismas. Se realiza higiene del borde palpebral y pestañas con toallitas húmedas con jabón neutro que reducen la carga bacteriana e inflamatoria; especialmente si cuesta abrir los párpados por las mañanas.
Estrategias ambientales: están dirigidas a evitar todos aquellos desencadenantes que contribuyen a aumentar la sequedad ocular, siempre y cuando sea posible (evitar exposición prolongada a aparatos de aire acondicionado, calefactores, ambientes con mucho humo…). También se aconseja la utilización de humidificadores en aquellos ambientes en los que existe baja humedad, así como utilizar gafas protectoras y descansar la vista cuando se realicen esfuerzos visuales.
Ciclosporina tópica: la ciclosporina es un agente inmunosupresor, relativamente seguro y bien tolerado, que ha demostrado mejorar los síntomas del ojo seco en algunos pacientes. A pesar de ello, no existen evidencias suficientes para aconsejar su utilización en las personas que padecen este síndrome. Además, tiene un elevado coste, lo que limita todavía más su uso.
Corticoides tópicos: bajas dosis de esteroides pueden mejorar los síntomas del ojo seco, siendo útiles en el tratamiento a corto plazo. Se tienen que utilizar con precaución, pues pueden favorecer la aparición de otras patologías como cataratas o glaucoma.
Hialuronato sódico.
Lágrimas de suero autólogo: se pueden obtener lágrimas a partir del suero que se extrae de la sangre del propio paciente. Sin embargo, no hay estudios que demuestren su superioridad a largo plazo sobre las lágrimas artificiales.
Pilocarpina: se ha utilizado en pacientes con síndrome de Sjögren en los cuales mejoraba los síntomas del ojo seco. Sin embargo, puede tener efectos secundarios en un porcentaje importante de los pacientes.
Ácido hialurónico. Esta sustancia es la más empleada y la que ha mostrado mejores resultados, y en la actualidad se usa en combinación con otros productos como la goma xantana, el HP-guar, trehalosa y carboximetilcelulosa, entre otros.
Luz pulsada (IPL): se trata de un láser que aplica 500nm de luz sobre la piel que coagula los vasos sanguíneos y mejoran los síntomas de ojo seco evaporativo. Desinflama las glándulas de Meibomio, derrite la grasa y facilita el flujo de la lágrima; mejorando los síntomas.
Otros: ácidos grasos omega-3 y omega-6 son antioxidantes administrados por vía oral, vitamina A, acupuntura, e incluso se aplican medidas más invasivas como la de sellar definitivamente los puntos lagrimales.
