Dr. José Manuel Olmos

En España se producen cada año 40.000 fracturas de cadera y más de 100.000 vertebrales a consecuencia de la osteoporosis, una enfermedad crónica que se caracteriza por la disminución de la masa ósea y el deterioro de la arquitectura de los huesos, que vuelve a estos más frágiles y vulnerables a sufrir roturas. Es una patología que incrementa su incidencia con la edad, que afecta sobre todo a las mujeres tras la menopausia, y que no da síntomas, por lo que su presencia se descubre cuando ocurre una fractura. El Dr. José Manuel Olmos Martínez, coordinador del Grupo de Trabajo de Osteoporosis de la Sociedad Española de Medicina Interna, nos explica las medidas que podemos adoptar para prevenir o retrasar su aparición, y nos cuenta los últimos avances que se han producido en su tratamiento.

La osteoporosis es una enfermedad que suele ser asintomática y que generalmente se descubre cuando se produce una fractura. Sin embargo, si los especialistas estiman que alrededor de una de cada cuatro mujeres mayores de 50 años (las más afectadas por esta patología) tienen osteoporosis, ¿no sería conveniente realizar cribados en este grupo poblacional de riesgo para detectar la enfermedad cuanto antes?

La importancia de la osteoporosis radica en la propensión a sufrir fracturas en las personas que la padecen. Por tanto, más que preocuparnos el saber si podemos poner la etiqueta de osteoporosis o no a un paciente, lo que nos interesa es saber si ese enfermo tiene suficiente riesgo de fractura como para requerir tratamiento, lo que naturalmente es un abordaje más práctico. En esta línea de cuantificar el riesgo, hoy utilizamos escalas de valoración, como la llamada FRAX, desarrollada por un grupo de expertos de la OMS, y que permiten calcular la probabilidad a diez años de sufrir una fractura osteoporótica. El cálculo puede realizarse incluyendo o no los resultados de la densitometría. Sin embargo, la utilidad de la densitometría como prueba de cribado está muy limitada por su baja sensibilidad y valor predictivo positivo. Por ello, entre las múltiples estrategias propuestas para llevar a cabo la densitometría ósea con carácter diagnóstico, la más recomendable es la selección de los casos cuando se sospeche la existencia de esta enfermedad, es decir, cuando se observan manifestaciones clínicas de la enfermedad (fracturas por fragilidad), y cuando se detectan factores de riesgo de la misma.

Hoy se utilizan escalas de valoración, como la FRAX, que permiten calcular la probabilidad a diez años de sufrir una fractura osteoporótica

Los factores de riesgo son muy numerosos, y no todos ellos justifican la sospecha de osteoporosis ni la realización de una densitometría. No obstante, los factores en cuya presencia más claramente está indicada la realización de una densitometría son la menopausia precoz (por debajo de los 45 años), la falta de hormonas sexuales, la necesidad de seguir tratamiento con glucocorticoides durante más de tres meses, el hiperparatiroidismo y el padecimiento de fracturas por fragilidad previas. En EE.UU. se aconseja, además, en las mujeres de más de 65 años.

La pérdida de densidad ósea a partir de la menopausia es progresiva y supone un 1-2% anual. ¿Hay alguna forma de evitarlo?

Hay una serie de medidas generales que son aplicables a todos los pacientes osteoporóticos y pueden asimismo recomendarse a la población general a lo largo de toda la vida. Incluyen una adecuada ingesta de calcio y vitamina D, el ejercicio físico y evitar, en la medida de lo posible, los factores de riesgo de osteoporosis (tabaco, alcohol, tratamientos con glucocorticoides, etcétera).

Ya que uno de los principales factores de riesgo para sufrir osteoporosis es la edad, y eso es algo que no se puede cambiar, ¿qué medidas preventivas se podrían adoptar desde la infancia o juventud para llegar a la edad adulta con una mejor calidad ósea?

Hay quien dice que la osteoporosis es una enfermedad que se padece en la ancianidad pero que comienza en la infancia. En la infancia y adolescencia se ha de formar suficiente cantidad de hueso puesto que, a lo largo de la vida, se pierde poco a poco. Esto puede conseguirse con una dieta rica en calcio (al menos 1.000 mg/día) y vitamina D, practicando ejercicio físico, etcétera, aunque también tienen una gran importancia los condicionantes genéticos. El calcio debe administrarse preferentemente en forma de alimento, fundamentalmente lácteos (un vaso de leche contiene alrededor de 250 mg de calcio). En cuanto a la vitamina D, la principal fuente es la síntesis cutánea a partir de la exposición a la luz solar.

La vitamina D favorece la absorción de calcio, por lo que es necesario que exista una apropiada dotación de la misma

¿Cómo se trata la osteoporosis? ¿el tratamiento es estándar o se personaliza en función de las características del paciente?

En primer lugar conviene adoptar las medidas generales que ya hemos comentado: dieta rica en calcio, vitamina D, ejercicio físico, no fumar ni beber alcohol y, si se toma algún medicamento que aumente el riesgo, tratar de ajustarlo. Si hay que aplicar un tratamiento disponemos en primer lugar de fármacos que evitan la destrucción del hueso (anti-resortivos), entre los cuales los bifosfonatos son probablemente los más utilizados. Pueden administrarse por distintas vías -oral, endovenosa-. y con distinta periodicidad (semanal, mensual, anual). También existen unos medicamentos parecidos a las hormonas sexuales femeninas (moduladores selectivos del receptor de los estrógenos) que son beneficiosos para el hueso, pero sin el inconveniente de los estrógenos, que aumentan discretamente el riesgo de sufrir cáncer de mama o de útero.

El tratamiento de la osteoporosis debe individualizarse en función de las características de la paciente: edad, antecedentes de fractura, factores de riesgo, pauta de administración idónea, etcétera

Además, recientemente se ha introducido un nuevo fármaco anti-resortivo –Denosumab–, que también es eficaz para prevenir las fracturas y se administra por vía subcutánea cada seis meses. En segundo lugar, hay otros fármacos dirigidos a estimular la formación de hueso (osteoformadores), como la hormona paratiroidea, que se administra todos los días con una inyección subcutánea. Y, por último, hay disponibles otros medicamentos con efectos mixtos –ranelato de estroncio–, que se toman diluidos en agua, todos los días. Dada la variedad, la distinta eficacia, y los posibles efectos secundarios de estos medicamentos, el tratamiento de la osteoporosis debe lógicamente individualizarse en función de las características de la paciente (edad, antecedentes de fractura, factores de riesgo, pauta de administración idónea, etcétera). Finalmente, debe insistirse en que se adopten las medidas que eviten las caídas, especialmente en el caso de las personas mayores.

¿Se han producido avances en el tratamiento de la osteoporosis?

En los últimos años se han introducido nuevos medicamentos, como el Denosumab (anticuerpo monoclonal dirigido contra una sustancia que estimula la destrucción de hueso –RANKL–) que, además de su eficacia, tienen una cómoda forma de administración (cada seis meses por vía subcutánea). Además, se encuentra en fase de estudio otro anticuerpo monoclonal dirigido en este caso contra una sustancia que frena la formación ósea (esclerostina), así como otra sustancia –odanacatib– que bloquea a una enzima (catepsina K) que interviene en la destrucción del hueso. Por otra parte, se han identificado una serie de variantes genéticas que se asocian al riesgo de fractura, lo que podría abrir nuevas perspectivas terapéuticas.

Se han identificado una serie de variantes genéticas que se asocian al riesgo de fractura, lo que podría abrir nuevas perspectivas terapéuticas

¿La osteoporosis se cura, o el tratamiento sirve únicamente para ralentizar o detener el deterioro del hueso?

Los tratamientos de los que disponemos actualmente consiguen aumentar ligeramente la masa ósea (entre un 3 y un 13% en tres años) y reducir la probabilidad de sufrir una fractura (entre un 30% y un 70%). Por tanto, no podemos afirmar que el tratamiento consiga de momento curar la enfermedad.

Además de los productos lácteos, ¿de qué otros alimentos podemos obtener el calcio para alcanzar el consumo diario recomendado?

Hay que tener en cuenta que, en nuestro medio, una dieta carente de productos lácteos contiene unos 300 a 400 mg de calcio al día. Además de los lácteos, los alimentos más ricos en calcio son algunos pescados y mariscos, como las sardinas, anchoas, lenguado, salmón, pulpo, almejas, mejillones, ostras y gambas o langostinos, algunos frutos secos (nueces, avellanas, pistachos), legumbres y hortalizas (judías, lentejas, garbanzos, soja, espinacas, col, cebolla, brócoli, etcétera). Las algas, ingrediente habitual en las dietas de las personas que viven en el sudeste asiático, tienen también un alto contenido de calcio.

En el caso del calcio con el que se enriquecen ciertos alimentos, ¿es equivalente al natural?

Los alimentos enriquecidos en calcio constituyen en líneas generales una fuente adecuada de calcio. No obstante, el tipo de sal cálcica que se añada al alimento (gluconato cálcico, lactato cálcico, fosfato cálcico…) puede condicionar su absorción.

¿Qué se puede hacer para mejorar la absorción del calcio de la dieta?

Generalmente, alrededor de un 25-30% del calcio ingerido es absorbido por el intestino. La absorción es mayor en la infancia (entre 50-70%) y durante el embarazo (alrededor del 40%). Estas variaciones y su baja biodisponibilidad pueden deberse, entre otras razones, a la multitud de interacciones del calcio con otros nutrientes. Entre los factores que pueden dificultar la absorción de minerales destaca la fibra, ya que favorece que aumente la excreción de éstos por vía fecal, especialmente la insoluble, los fitatos, taninos y ácidos oxálicos. En general, el fósforo estimula la retención de calcio, aunque altas ingestas de fosfato (normalmente a partir de dietas hiperproteicas), también pueden disminuir la absorción de calcio, pudiendo provocar, a la larga, problemas de descalcificación ósea. Finalmente, la vitamina D favorece la absorción de calcio, por lo que es necesario que exista una apropiada dotación de esta vitamina para que se lleve a cabo adecuadamente la absorción de este mineral.