Dr. Joaquim Mullol

La sinusitis es un trastorno respiratorio muy frecuente que se debe a la inflamación de la mucosa de la nariz y los senos paranasales,con síntomas muy similares a los del resfriado y las rinitis alérgicas, por lo que no siempre es fácil identificarlo. Su diagnóstico, como explica el Dr. Joaquim Mullol, coordinador de la Unidad de Rinología del Hospital Clínic de Barcelona, es clínico, ya que se hace en base a los síntomas que refiere el afectado. Es una de las complicaciones más habituales del catarro, por lo que cada año se producen millones de episodios de sinusitis aguda. Para estos casos el tratamiento se basa en aliviar los síntomas con remedios similares a los empleados para los resfriados, aunque recientemente ha salido al mercado un spray nasal, Nasodren®, en cuya presentación participó el Dr. Mullol, que está compuesto de extracto de ciclamen, y actúa disminuyendo la congestión y facilitando la eliminación de las secreciones. Si la sinusitis se prolonga más de diez días, es recomendable administrar un corticoide intranasal, pero siempre bajo prescripción médica.

¿Qué es la sinusitis y cuáles son sus síntomas?

La sinusitis técnicamente se llama rinosinusitis, porque es una enfermedad que no solo afecta a los senos paranasales, sino que también afecta a la mucosa nasal; de hecho, los síntomas de la enfermedad son básicamente nasales y, por esto, como el paciente tiene rinitis y sinusitis, se le llama rinosinusitis. Esa es la definición, y básicamente es una enfermedad que tiene que tener como mínimo dos de los cuatro principales síntomas que ahora comentaré, que son: obstrucción o congestión nasal, mucosidad importante, pérdida del olfato, o bien dolor o presión facial. Así, el paciente debe presentar al menos dos de estos síntomas para cumplir con la definición, aunque se trata más de un criterio para el médico que para el paciente.

Y hay dos tipos de rinosinusitis; la aguda, que es aquella que se presenta en el contexto de los resfriados simples, y que dura más allá de diez días. Y la crónica, que es aquella que dura más de tres meses. Así es como se define técnicamente y se clasifican, grosso modo, las rinosinusitis.

Es relativamente frecuente oír decir a alguien que tiene sinusitis, e incluso sinusitis crónica pero, ¿cómo se diagnostica esta enfermedad?

Cuando una persona te dice que tiene sinusitis hay que ponerlo con un interrogante mayúsculo, porque muchas veces no se le ha hecho un diagnóstico correcto, y el paciente asume que tiene sinusitis, o que la ha pasado, o que una vez le dijeron que tenía sinusitis… El diagnóstico de la rinosinusitis lo tiene que hacer un médico, y debe determinar si se trata de un problema agudo o un problema crónico, porque la rinosinusitis aguda y la crónica son dos enfermedades un poco diferentes ya que, a pesar de que actúan sobre la misma zona y producen síntomas similares, por su duración, por su gravedad, y por su curación, tienen características diferentes.

La sinusitis básicamente se diagnostica por síntomas. Otra cosa es cuando tenemos dudas o queremos ir más allá. La rinosinusitis aguda es una enfermedad que se diagnostica en medicina de Atención Primaria, o sea, el especialista, el otorrino, ve muy pocas rinosinusitis agudas porque el enfermo va a ver a su médico de cabecera, y éste, muchas veces equivocadamente, le hace una radiografía de senos, aunque hoy en día se recomienda que esto no se debe hacer, porque el diagnóstico de una rinosinusitis aguda es básicamente clínico, al que se llega por los síntomas y por lo que explica el paciente.

Una rinosinusitis aguda repetitiva se puede confundir perfectamente con una rinosinusitis crónica con exacerbaciones, o bien con una rinitis alérgica

Si una persona tiene episodios repetidos hay que mirarlo con más profundidad y siempre hay que preguntar si presenta características alérgicas, porque una rinosinusitis aguda repetitiva se puede confundir perfectamente con una rinosinusitis crónica con exacerbaciones, o bien con una rinitis alérgica. En este caso, hay que hacer pruebas dirigidas a diagnosticar o descartar un problema alérgico o un problema crónico, como una exploración nasal con un endoscopio, lo que se llama una endoscopia nasal, o bien una radiografía especial, que es una tomografía computerizada, o lo que vulgarmente se llama un escáner. Y así llegamos al diagnóstico concreto.

La rinosinusitis es una enfermedad que está muy banalizada, y mucha gente tiene en su cabeza que una rinosinusitis se diagnostica con una radiografía, y eso no es verdad. Incluso muchos médicos actúan de esta manera, y cuando llega un paciente con síntomas, que lleva diez o doce días así, le mandan una radiografía, y si la radiografía sale un poco velada le dicen ‘usted tiene sinusitis’, pero el paciente se queda sin saber qué tipo de sinusitis tiene, si es crónica, si es aguda, si está en el contexto de una crónica y es una agudización, etcétera. Hay unas guías internacionales, que se han traducido al castellano, y que establecen muy bien cuáles han de ser los criterios diagnósticos de la enfermedad.

¿Existen factores de riesgo o hábitos de vida que predispongan a una persona a desarrollar sinusitis?

En la rinosinusitis aguda el catarro es el factor determinante principal. Y también se ha visto que su aparición está relacionada con los meses de invierno, porque hay más resfriados debido al hacinamiento, a que la gente está mucho más junta y hay mucho menos ventilación de las casas, y el contagio se produce más fácilmente, lo mismo que sucede con la gripe. Al haber más resfriados en invierno, el número de complicaciones es mucho mayor; de hecho, alrededor del 2% de todos los resfriados se acaban complicando con rinosinusitis aguda, y aunque un 2% parezca muy poco, en un país como España representa cerca de dos millones de casos cada año, y esto es mucho.

Alrededor del 2% de todos los resfriados se acaban complicando con rinosinusitis aguda, y aunque un 2% parezca muy poco, en un país como España representa cerca de dos millones de casos cada año

Supongo entonces que la sinusitis no se puede prevenir, más allá de tomar las medidas habituales en la prevención del catarro…

Exacto. Se han estudiado otros factores, como anomalías nasales, pobreza, hacinamiento…, pero no hay datos claros que demuestren que influyan otros factores, salvo la alergia y los resfriados, que tengan un componente importante en la predisposición a desarrollar esta enfermedad. Y evidentemente el primer paso es la evitación, adoptar las mismas medidas preventivas que tenemos que tener para el resfriado, como la limpieza de las manos, evitar tocar o besar a las personas que sabemos que están sufriendo un proceso catarral, tener siempre la precaución de lavarse correctamente las manos al llegar a casa cuando se viene de la calle o se ha viajado en transporte público, etcétera.

Corticoides y antibióticos para tratar la sinusitis

¿Cómo se trata la sinusitis? ¿En qué casos estaría indicado el empleo de antibióticos?

Si hablamos de la rinosinusitis aguda, en los primeros siete-diez días, que estamos en el contexto de un resfriado común, el único tratamiento que debemos de hacer es sintomático, que consiste básicamente en las medidas caseras, como tomar caldo caliente, ponerse gotas de agua con sal o suero fisiológico en la nariz, si tenemos dolor de cabeza o dolor de garganta tomar algún analgésico, o algún antitérmico si hay un poquito de fiebre…, estas son las medidas habituales. En el caso de que se establezca una rinosinusitis aguda más allá de diez días, lo que se recomienda en las guías internacionales es hacer un tratamiento con un corticoide intranasal. Son fármacos muy seguros, no provocan ninguna alteración en el organismo, y son muy efectivos. Una o dos semanas con un corticoide intranasal mejora mucho porque básicamente es un proceso inflamatorio.

Los antibióticos únicamente están indicados en el caso de que se sospeche claramente que existe una sobreinfección bacteriana, lo que llamamos una rinosinusitis aguda bacteriana, que hay diferentes factores que debemos analizar, como la fiebre, el dolor facial agudo, los cambios en unos marcadores que hay en la sangre, el empeoramiento después de una mejoría inicial, o una mucosidad mucopurulenta muy fea. Factores de este tipo son los que hacen sospechar al médico que puede existir una sobreinfección bacteriana, y es en ese momento en el que está indicado administrar una tanda de antibióticos. Pero solo en estos casos, que son muy pocos. De los dos millones de casos que mencionaba antes, muy posiblemente solo un 10%, o menos, requerirá tratamiento antibiótico. Y esto no es lo que se está haciendo actualmente. Es un problema que tenemos, y que no solo se debe a la automedicación de algunos pacientes. Y es que a veces un médico de Atención Primaria tiene mucho miedo de dar un corticoide intranasal, pero tiene poco miedo en general de administrar un antibiótico. Sin embargo, hoy en día los corticoides intranasales son fármacos extremadamente seguros que se usan en tratamientos de rinitis alérgica durante mucho tiempo, y también para tratar el asma y la rinosinusitis crónica. No se usan durante unos días, o dos o tres semanas, sino que se administran durante años seguidos con una alta eficacia y gran seguridad, porque no producen trastornos. Por eso es muy importante concienciar a la población de que si tienen un resfriado que dura más de diez días consulten a su médico, y los profesionales que nos dedicamos a esto intentamos también concienciar a los médicos de Atención Primaria de que no se abuse de pruebas, y no se abuse de fármacos cuya eficacia no se ha demostrado, y se realice un tratamiento según las guías, tanto nacionales como internacionales.

No hay datos claros que demuestren que existan factores, salvo la alergia y los resfriados, que tengan un componente importante en la predisposición a desarrollar rinosinusitis

¿Y este temor a los corticoides intranasales no tendrá algo que ver con algunas informaciones que circulan sobre los descongestionantes nasales y sus efectos secundarios, aunque no sean lo mismo?

Pero es que los corticoides intranasales no son descongestionantes. La vía nasal es la vía de tratamiento, y por la vía nasal se pueden poner muchos medicamentos, incluso hay tratamientos para enfermedades neurológicas y óseas por vía nasal; o sea, no todo lo que se pone en la nariz sirve para descongestionar. Aunque, a veces, un descongestionante nasal utilizado con mesura durante tres o cuatro días puede ayudar mucho a un paciente que padece una enfermedad de este tipo. El problema de los descongestionantes nasales, vulgarmente llamados vasoconstrictores, es que si se administran más de una semana seguida pueden provocar un rebote, y una enfermedad que se llama rinitis medicamentosa. Pero los medicamentos para tratar la rinosinusitis de los que hablo no son vasoconstrictores, no son descongestionantes, son corticoides intranasales, sustancias que tienen un gran poder de desinflamación, y que se toleran muy bien y se pueden usar durante mucho tiempo seguido si es necesario, con una alta eficacia.

Los corticoides intranasales son fármacos extremadamente seguros que se usan en tratamientos de rinitis alérgica, y para tratar el asma y la rinosinusitis crónica; se administran durante años seguidos, con una alta eficacia y gran seguridad porque no producen trastornos

Y en el caso de las rinosinusitis crónicas, ¿cuándo estaría indicada una intervención quirúrgica?

La intervención quirúrgica está indicada solo en aquellos casos en los que el tratamiento médico no es eficaz. O sea, por definición, la rinosinusitis crónica es una enfermedad crónica, que no se cura; la podemos controlar, pero no curarla, ni médica ni quirúrgicamente. Por eso, el tratamiento quirúrgico solo está indicado en aquellos casos en los que el tratamiento médico no es suficiente. Esto es un caso muy típico, por ejemplo, de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales, que es muy frecuente y afecta a casi dos millones de personas en España. Los pólipos que salen en la nariz, que son como unas formaciones en forma de racimos, como uvas, impiden que el corticoide penetre en el interior de la nariz y tenga efecto, y muchas veces cuando los pólipos son muy grandes el tratamiento médico es ineficaz o muy poco eficaz, y por ello se decide la cirugía. Pero después de la cirugía, al cabo de dos, tres, o cuatro semanas, cuando ya se ha producido toda la cicatrización posquirúrgica, volvemos a empezar a tratar al paciente con dosis bajas de corticoides intranasales, que es lo que hacíamos antes de la intervención, solo que ahora son mucho más eficaces porque sí pueden llegar donde queremos que lleguen. La cirugía no es un tratamiento curativo, y a veces es muy difícil que el paciente lo entienda, y hay que explicarle que la operación no le va a curar el problema, sino que se trata de un paso más dentro de la escala de tratamiento, que en un determinado momento tenemos que utilizar para controlar mejor la enfermedad.

¿Se han producido avances en el tratamiento de la rinosinusitis crónica?

Los síntomas de la rinosinusitis crónica son debidos a la inflamación que existe en los senos paranasales y en la nariz, y el tratamiento con corticoides es muy eficaz. Actualmente, y para los casos graves, se están desarrollando fármacos biológicos, nuevos fármacos que también se utilizan en el tratamiento del cáncer, que parecen ser mucho más efectivos, pero que todavía no están disponibles en el mercado, y no lo estarán posiblemente en unos años porque se encuentran en el ámbito de la investigación. En este momento lo mejor que tenemos para tratar la rinosinusitis crónica son los corticoides y, en algunos casos, antibióticos que se pueden dar por tiempos largos a bajas dosis, que también han demostrado cierta eficacia, pero poco más, y nunca en la orientación de curar la enfermedad, sino de controlarla.