Dr. Pedro Herranz Pinto

El virus del papiloma humano (VPH) provoca una infección a menudo asintomática y que no causa problemas de salud en el paciente, aunque eso no signifique que la persona no lo pueda transmitir o haya quedado inmunizada frente a un nuevo contagio. Como explica el Dr. Pedro Herranz Pinto, dermatólogo del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, la infección por VPH es muy importante, pero hay que valorarla en su justa medida. Este especialista afirma que no todas las personas a las que se detecte VPH necesitan tratamiento, sino más bien seguimiento, y que en vez de hablar de VPH en general, hay que referirse al VPH de alto riesgo, y centrarse en los tipos de alto riesgo del virus, el 16 y el 18, especialmente virulentos, y que son los que verdaderamente están asociados a carcinoma y que, por lo tanto, es necesario detectar cuanto antes a la hora de prevenir el cáncer.

Aunque una persona se contagie con el VPH no siempre tiene síntomas, y es posible que elimine el virus antes de dos años sin haber tenido ningún problema de salud. ¿Significa esto que esa persona ya queda inmune frente a nuevos contagios durante el resto de su vida?

La primera parte de la pregunta es absolutamente correcta, es decir, es muy frecuente que las personas se contagien y eliminen el virus de forma asintomática, sin tener ningún problema de salud, pero eso no significa que queden inmunizadas, o sea, que las personas sí se pueden volver a contagiar por otros tipos del virus, o por el mismo, a lo largo de la vida, dependiendo de si mantienen relaciones con personas que se lo puedan transmitir.

¿Y en ese caso sí que tendrían síntomas?

A veces sí, y a veces no. Además, es muy difícil diferenciar la reinfección de la persistencia de una infección previa, porque el problema es que estas lesiones pueden tener muchísimo tiempo de latencia; es decir, una persona se puede contagiar y no manifestar lesiones hasta incluso más de un año después, y ese es el gran problema que hay para cortar el ciclo de contagio.

Existe un análisis genético de las células del canal anal (similar al que se realiza en el cuello uterino), que permite detectar el VPH aunque no haya causado lesiones. ¿En qué consiste esta prueba y para qué perfil de pacientes está recomendada?

Yo hablaría más bien de pruebas de cribado del carcinoma anal, o de las lesiones precursoras del carcinoma anal. El carcinoma anal tiene semejanzas con el carcinoma de cérvix, y entonces se plantean los mismos protocolos que se emplean en la detección del carcinoma de cérvix desde hace 40 años. Antes de buscar VPH hacemos sobre todo citología, es decir, se trata de un estudio de la población celular, una citología anal, que es igualita que la citología cervical, y los pacientes que presentan alteraciones en la citología anal se someten a otra serie de pruebas como la anoscopia, que es como una colposcopia, y consiste en mirar con un objetivo, con un aparato de amplificación óptica, para ver si existen lesiones macroscópicas.

El paciente se tiene que tratar si tiene alteraciones citológicas, no si tiene VPH, porque los varones homosexuales con VIH en el 99% de los casos tienen VPH en el canal anal y no por eso hay que tratarlos

El VPH en este caso es coadyuvante, no es la base, sino que ayuda al diagnóstico, porque es importante tener en cuenta que no por tener VPH en el canal anal es necesario tratar al paciente. El paciente se tiene que tratar si tiene alteraciones citológicas, no si tiene VPH, porque, por ejemplo, los varones homosexuales con VIH en el 99% de los casos tienen VPH en el canal anal y no por eso hay que tratarlos.

Entonces, si esta prueba detecta la presencia de VPH cuando todavía no ha producido síntomas, ¿no es necesario iniciar un tratamiento que lo elimine?

No. Pero sí que es un indicador de riesgo. Es decir, los pacientes que tienen VPH de alto riesgo, una serie de tipos especiales de VPH, como son el 16 y el 18, en el canal anal, igual que les ocurre a algunas mujeres en el cérvix, tienen que ser sometidos a un seguimiento específico, pero no pueden tratarse, no se deben tratar porque el objetivo del tratamiento del VPH es erradicar las lesiones visibles y con riesgo de neoplasia, y no se puede tratar a toda la población de forma preventiva, pero sí requiere un seguimiento.

El cáncer de cuello de útero y el cáncer anal son los dos tipos de neoplasias que más se asocian al VPH, sin embargo, en Estados Unidos se han realizado estudios que revelan que en 2020 la infección por papilomavirus causará más casos de cáncer de boca en varones que casos de cáncer de cuello de útero en mujeres. ¿Existe alguna prueba para detectar precozmente la presencia del VPH en la cavidad bucal?

La verdad es que no, la verdad es que tendríamos que hacer exactamente lo mismo que se hace en los genitales, en la citología anal, o en la citología cervical, es decir, hacer un estudio citológico y hacer un estudio luego de detección de VPH, pero de forma sistemática sinceramente no se realiza. Tendemos a hacer revisiones cuando surgen molestias, pero no se hace un cribado de la población general. Ahora mismo no disponemos de la capacidad de hacerlo. Teóricamente es cierto que una gran cantidad de los carcinomas orofaríngeos están asociados a la infección por VPH, pero en los protocolos de cribado no se establece su detección como sí hacemos en el caso de las lesiones genitales.

Es cierto que una gran cantidad de los carcinomas orofaríngeos están asociados a la infección por VPH

Desde luego los pacientes que tienen VPH en la cavidad oral serían más proclives a sufrir un carcinoma en esta zona, y posiblemente en un futuro desarrollemos protocolos para detectarlo, por ejemplo para los pacientes que tienen relaciones de riesgo a nivel sexual, y se pueden establecer protocolos de cribado en ese tipo de poblaciones específicas, pero no dirigidos a toda la población, porque desde el punto de vista operativo no es posible.

Cómo prevenir el contagio por VPH

Las vacunas disponibles actualmente contra algunos serotipos del VPH son muy eficaces en aquellos que aún no han entrado en contacto con el virus, y se recomiendan a personas de entre 12 y 26 años. ¿Por encima de esa edad la vacuna ya no es efectiva?

Va a ser menos eficaz, sobre todo por lo que hemos comentado, que la persona ya esté contagiada; y si ya tiene la infección la vacuna profiláctica no tiene mucho sentido. No existen estudios sobre si estas vacunas, que son preventivas, tendrían alguna actividad terapéutica, es decir, si serían capaces de erradicar una infección mantenida. Pero lo lógico en la vacuna preventiva es administrársela a las personas antes de que se contagien, no después, por eso se pretende vacunar a personas jóvenes. Es bastante raro que una persona a los 26 años no haya tenido riesgo de infección con más de una pareja.

El VPH también puede originar lesiones como verrugas o papilomas, que aunque sean benignas pueden resultar molestas, ¿cómo se pueden prevenir estas afecciones?

Es muy difícil que haya prevención porque suelen ser como las verrugas inocentes de los niños, y salvo evitar el contacto directo, que en la población infantil es imposible, es una entelequia pensar que vamos a poder erradicar las verrugas de las manos de los niños. En este caso, además, a una determinada edad el sistema inmunológico crea tolerancia y desaparecen, pero no vamos a poder evitar que los niños jueguen unos con otros.

Si uno de los miembros de una pareja tiene VPH hay hasta un 65% de posibilidades de que se lo transmita al otro. ¿Qué medidas se pueden adoptar para evitar el contagio en estos casos?

Lo que tienen que hacer es utilizar medidas barrera, que aunque no son cien por cien eficaces, por lo menos algo evitan; y, sobre todo, lo más importante es tratar las lesiones que sean visibles y, por supuesto, procurar evitar cualquier tipo de contacto, sobre todo el sexual, cuando existan lesiones visibles. El problema es que estas lesiones, una vez tratadas, hay que establecer un tiempo posterior para estar seguro de que no hay recidiva, o de que no hay lesiones microscópicas o subclínicas que también pueden ser contagiantes, y que constituyen el principal riesgo de transmisión.

Para prevenir el VPH hay que utilizar medidas barrera, que no son cien por cien eficaces pero algo evitan, y sobre todo hay que detectar y tratar las lesiones visibles

En algunos casos se diagnostica una infección por VPH a una persona que hace años que solo mantiene relaciones sexuales con su pareja, que está sana, ¿puede permanecer el virus inactivo en el organismo, como en el caso del virus del herpes zóster, y reactivarse años después de haber sido adquirido?

Sí, por supuesto, y uno de los miembros de la pareja lo puede desarrollar y ahí empieza la duda de quién ha sido el origen de la infección, si la pareja previa, si la pareja actual…, o sea que verdaderamente eso es algo que no está resuelto porque es muy difícil de consensuar. Tenemos que pensar, además, que este tipo de pacientes no se puede tratar de forma sistemática sin atender a los antecedentes epidemiológicos, lo que quiero decir es que no se puede hablar de porcentajes directamente. Creo que simplemente hay que establecer medidas barrera y atender durante un periodo de tiempo prudencial, que puede ser un año, a la aparición de lesiones. Hay que realizar revisiones periódicas, y en el caso de las mujeres, por la anatomía de los genitales femeninos, es más difícil de valorar siempre, y por ese motivo las mujeres son más proclives a la recidiva.