Síntomas del trastorno bipolar: fases de depresión y manía

El trastorno bipolar se caracteriza por la alternancia de episodios de depresión profunda y episodios de manía (o hipomanía), intercalados con períodos de estado de ánimo normal (eutimia). Estos cambios extremos en el estado de ánimo generan síntomas intensos y duraderos, que afectan las emociones, el pensamiento, la conducta y el estado físico de la persona afectada.

Para diagnosticar un trastorno bipolar1 es necesario haber experimentado al menos un episodio maníaco o hipomaníaco (además de posibles episodios depresivos)​, y la exclusión de otras afecciones, como el trastorno depresivo mayor y el trastorno esquizoafectivo. Las manifestaciones clínicas del trastorno bipolar se corresponden con los síntomas de la depresión y de la manía, que se explican a continuación.

Síntomas de las fases de depresión en el trastorno bipolar

En la fase depresiva del trastorno bipolar el cuadro clínico es similar al de una depresión mayor, con ánimo deprimido, irritable, vacío y con pérdida de interés2 por actividades que antes disfrutaba como ejes centrales. Sin embargo, en las personas bipolares suelen coexistir en esta fase otras características (como mayor frecuencia de síntomas atípicos o incluso síntomas psicóticos) que, de reconocerse, facilitan distinguirla de la depresión unipolar. Los episodios depresivos suelen durar al menos dos semanas, con síntomas presentes la mayor parte del día casi cada día. Estos síntomas abarcan alteraciones emocionales, cognitivas, conductuales y físicas, como se detalla a continuación.

Por tanto, podemos decir que los síntomas característicos de los episodios depresivos en estos pacientes son:

Síntomas emocionales: estado de ánimo bajo o tristeza y pensamientos depresivos

En esta fase predominan sentimientos persistentes de tristeza profunda, abatimiento y desesperanza. La persona se siente decaída y desmotivada, frecuentemente con ansiedad e irritabilidad aumentada (un enojo o sensibilidad inusual ante pequeños desencadenantes)​. Puede describir una sensación de vacío afectivo o falta de capacidad para experimentar placer (anhedonia). Nada le entusiasma ni provoca alegría; actividades que antes disfrutaba dejan de interesarle​. Por tanto tiene una visión negativa de la vida, en pasado, presente o con relación a acontecimientos futuros.

En muchos pacientes, el estado de ánimo cambia varias veces durante el día; algunas personas se encuentran mucho peor por la mañana que por la tarde, lo que suele indicar gravedad en la depresión, mientras que el estado de ánimo de otros pacientes varía dependiendo de factores externos, como las actividades que realizan o la presencia de ciertas personas y, por lo tanto, puede empeorar con el transcurso del día.

Es habitual presentar un sentimiento de inutilidad o culpa excesiva por cosas del pasado, y en casos graves aparece la idea de que la vida no vale la pena, pudiendo surgir pensamientos recurrentes de muerte, en los que el paciente puede desear morir cuanto antes, e incluso planea o intenta suicidarse​. De hecho, el riesgo de suicidio durante las fases depresivas es significativo: entre 30% y 50% de quienes padecen trastorno bipolar llegan a intentar suicidarse3 al menos una vez a lo largo de su vida​. En este caso se precisa una intervención médica inmediata que disminuya el riesgo de suicidio.

Las ideas negativas pueden llegar a ser delirios en ocasiones (por ejemplo, creencias falsas de ruina o culpa catastrófica), y el paciente oye o ve cosas que no existen, lo que indica un grado psicótico de depresión de mucha gravedad.

Síntomas conductuales: alteraciones del comportamiento

En la depresión bipolar suele haber una marcada pérdida de interés en casi todas las actividades cotidianas​. La persona tiende al aislamiento social y a dejar de realizar sus pasatiempos o obligaciones; incluso las tareas más simples pueden parecer abrumadoras. Es frecuente la disminución de la actividad: la persona puede pasar mucho tiempo en cama o sentada, con poca iniciativa para moverse.

También se observa a menudo enlentecimiento psicomotor: habla más despacio y en voz más baja de lo normal, con pausas prolongadas, o bien refiere “no tener nada que decir”​4. Familiares y médicos pueden notar que el paciente se mueve y reacciona con lentitud.

En algunos casos, en lugar de lentitud se manifiesta inhibición, inquietud psicomotora o agitación (esta última puede ser especialmente intensa en ancianos): el individuo está visiblemente inquieto, incapaz de relajarse, con temblores o retorcimiento de manos, caminando de un lado a otro sin propósito​. Este subtipo agitado de depresión suele acompañarse de ansiedad intensa.

Por otro lado, desde el punto de vista social y laboral, el rendimiento decae: pueden aumentar las ausencias al trabajo o estudios, y descuidar responsabilidades domésticas. Muchas personas en depresión bipolar experimentan fatiga extrema que les impide cumplir con sus rutinas, lo que a su vez agrava sentimientos de culpa o inutilidad.

Síntomas cognitivos

La capacidad de pensar y concentrarse en personas con trastorno bipolar se ve marcadamente afectada en la fase de depresión. Así, es común notar dificultad para mantener la atención, tomar decisiones o recordar información reciente​. El pensamiento se torna lento y pesimista. Muchas personas describen niebla mental o problemas para seguir conversaciones y procesar información, sintiendo que su mente no responde con normalidad​.

Un folleto de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares5 señala que durante una fase depresiva es típico un enlentecimiento del procesamiento de la información, al punto que el paciente puede percibir que los demás hablan muy rápido y no logra comprenderlos​. Este enlentecimiento cognitivo conlleva problemas de memoria, atención y resolución de problemas.

Además, la persona afectada puede tener pensamientos negativos recurrentes, enfocándose en sus defectos personales o fracasos. Ideas de culpa exagerada por eventos pasados son comunes, así como una visión extremadamente negativa de sí mismo (baja autoestima) y del futuro (sentimientos de desesperanza)​.

Síntomas orgánicos o físicos

También hay algunos signos físicos distintivos de esta fase maníaca:

• Alteraciones del sueño, principalmente el insomnio, que puede ir desde dificultad para conciliar el sueño, despertares frecuentes o ser insomnio por despertar precoz sin poder volverse a dormir (indica gravedad), mientras que en depresiones más leves suele verse importante ansiedad asociada y aparecerá insomnio de conciliación. En otros casos ocurre lo contrario, un aumento del sueño (hipersomnia), durmiendo muchas horas más de lo habitual y aun así sintiéndose no descansado​
• Alteraciones del apetito y del peso; en casos severos lo más frecuente es una disminución del apetito y bajada de peso involuntaria, los alimentos “no saben a nada” y la persona debe esforzarse por comer. Menos frecuentemente (sobre todo en depresiones de tipo atípico) aparece lo contrario, es decir, hiperfagia: aumento del apetito por comidas poco saludables y ganancia de peso notable​.
• Sensación de falta de energía: el paciente se siente cansado todo el tiempo sin una causa física que lo explique​.
• Quejas por dolores o molestias físicas inespecíficas (de cabeza, musculares), problemas gastrointestinales… A nivel neurovegetativo, todo el organismo parece funcionar a un ritmo más lento de lo normal durante la depresión. Esta constelación de síntomas físicos refuerza la sensación subjetiva de enfermedad en el paciente.
• Trastornos sexuales, con disminución de la libido.

Síntomas de las fases de manía en el trastorno bipolar

Durante las fases maníacas en el trastorno bipolar el paciente experimenta sentimientos de euforia excesivos y desproporcionados, y su actividad física también es exagerada. Así, un episodio maníaco se define por un período de al menos una semana (o menos si requiere hospitalización) de estado de ánimo anormalmente elevado6, expansivo o irritable, acompañado de alta energía y activación psicomotora​. Podíamos decir que la manía bipolar representa la “fase alta” o eufórica de la enfermedad, opuesta a la depresión.

La manía es menos frecuente que la depresión y suele pasar más desapercibida por el propio paciente, ya que las personas que sufren episodios de manía no siempre los consideran un problema mental y a menudo no los consultan con el médico, sobre todo si la manía se manifiesta sin que se haya producido un episodio depresivo previo. Sin embargo, los síntomas maníacos sí pueden ser más llamativos para los familiares más cercanos o los médicos, por lo que a menudo son detectados antes por ellos que por el propio paciente.

En la fase maníaca, al igual que en la depresiva, podemos distinguir manifestaciones emocionales, cognitivas, conductuales y físicas. Estos son los síntomas característicos de los episodios maníacos:

Síntomas emocionales

El estado de ánimo se encuentra exageradamente elevado o expansivo en esta fase. La persona se siente eufórica, excesivamente alegre o optimista, con un entusiasmo desbordante que no corresponde a la realidad. Con frecuencia se muestra excesivamente sociable y locuaz, buscando conversar o interactuar continuamente, incluso con desconocidos. 

Sin embargo, la manía no siempre cursa con euforia: en muchos casos predomina una marcada irritabilidad o incluso hostilidad. El individuo puede pasar rápidamente de estar alegre a enfadarse por detalles mínimos, reaccionando de forma colérica o impaciente. Un ejemplo típico de esta labilidad emocional (cambios bruscos del estado de ánimo) puede ser que el afectado se esté riendo de forma descontrolada en un momento y al poco rato se vuelva iracundo o extremadamente sensible ante una pequeña frustración​.

La hipersensibilidad emocional hace que experimente emociones intensas y exageradas; todo se vive “a flor de piel”7. Además del humor anormalmente elevado o irritable, la manía se caracteriza por un incremento anormal de la confianza o autoestima. El individuo siente que tiene habilidades especiales o un destino importante. Esto puede llevarle a minimizar problemas reales o peligros, sobrevalorando sus capacidades (ideas de grandeza)​. Así, por ejemplo, puede creer que posee un talento extraordinario o que está destinado a lograr grandes objetivos, sin que haya un fundamento real para ello. Incluso en casos extremos llegan a aparecer delirios megalomaníacos8 (creencias firmemente sostenidas de ser una figura famosa, millonaria o tener poderes, a pesar de evidencia en contra)​. 

Si la irritabilidad domina, pueden presentarse delirios persecutorios (como sentir que otros conspiran contra él). Este tipo de síntomas psicóticos indican una manía grave, que requiere atención psiquiátrica inmediata.

Síntomas somáticos o físicos

El cuerpo también refleja la activación maníaca. El síntoma físico más característico es la disminución de la necesidad de sueño. Durante un episodio maníaco, el individuo duerme muy pocas horas por noche (a veces tan solo 2-3 horas) y aun así se levanta sintiéndose lleno de energía, sin notar cansancio​. Esta reducción drástica del sueño no merma su actividad; por el contrario, mantiene niveles altos de vitalidad durante el día. Suele haber además un incremento de la energía física: el paciente está en constante movimiento, con una sensación subjetiva de estar “acelerado”. Puede mostrarse nervioso e inquieto de manera evidente, incapaz de permanecer quieto mucho tiempo​. 

A diferencia de la depresión, en la manía puede aumentar el apetito por ciertas gratificaciones. Así, puede haber un apetito excesivo por la comida y la bebida, especialmente por placer más que por hambre real​. Algunos pacientes reportan comer y beber más de lo habitual (incluso alcohol) durante la manía, participando en excesos en fiestas o reuniones. Sin embargo, otros pueden descuidar la alimentación regular debido a la hiperactividad (están “demasiado ocupados” para sentarse a comer), por lo que el peso puede fluctuar de formas distintas entre individuos. 

También se observa frecuentemente un incremento en la libido (deseo sexual aumentado) y la actividad sexual, que sumado a la desinhibición puede llevar a promiscuidad o conductas sexuales inapropiadas, lo que puede suponer riesgos para su salud, como no tomar precauciones para evitar enfermedades de transmisión sexual.

Físicamente, se aprecia a menudo temblor leve en las manos por la excitación, aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial asociados a la activación adrenérgica del organismo. 

Además, no es raro que durante la manía se descuide la salud: por ejemplo, el individuo puede ignorar enfermedades médicas preexistentes, no tomar sus medicamentos, o involucrarse en accidentes que causan lesiones físicas. 

En casos extremos, la falta de descanso prolongada combinada con la sobrexigencia física (se ven capaces de hacer esfuerzos que antes les parecían imposibles) puede llevar a un agotamiento corporal, pero paradójicamente el paciente maníaco suele no reconocer señales normales de fatiga.

Alteraciones del comportamiento

La persona en fase maníaca muestra un aumento marcado de la actividad dirigida a metas o, en su defecto, una actividad sin propósito pero incesante, lo que se conoce como agitación psicomotora9. Así, es probable que se vuelque en múltiples proyectos simultáneamente (desde iniciar negocios hasta planear viajes súbitos) sin medir si son realistas. 

A su vez hay un notable incremento de la sociabilidad: busca permanentemente compañía, se involucra en conversaciones aun cuando los demás no estén interesados, e incluso puede comportarse de forma entrometida o inapropiada socialmente debido a su falta de filtros. De hecho, un síntoma clásico en esta fase de manía es el aumento del habla: el individuo habla muy rápido y en voz alta, con un flujo continuo de palabras difícil de interrumpir (lo que en psiquiatría se denomina verborrea o discurso presionado)​. Salta de un tema a otro siguiendo asociaciones superficiales, por lo que resulta difícil seguir su discurso. También muestra hiperexpresividad emocional: gesticula exageradamente, ríe o bromea en exceso, o se enfada airadamente de forma desproporcionada. 

Otra característica conductual importante de la fase maníaca es la disminución de las inhibiciones habituales y un aumento de la impulsividad, despreciando el riesgo y las consecuencias de su conducta, además de buscar gratificación inmediata. Esto conduce a comportamientos arriesgados o imprudentes10: la persona puede embarcarse en gastos excesivos (compras compulsivas, donaciones de dinero que no tiene, hacer regalos muy costosos e inadecuados)​, conducir de forma temeraria, practicar deportes peligrosos, abandonar su trabajo, participar en negocios arriesgados, inversiones financieras dudosas o juegos de azar, consumir más alcohol, drogas recreativas11 u otras sustancias, o involucrarse en conductas sexuales de riesgo (como tener varias parejas sexuales sin protección, propuestas sexuales inapropiadas, etcétera)​.

También es habitual que descuide normas sociales o legales: por ejemplo, puede violar reglas laborales, discutir con la policía por infracciones de tránsito, o irrumpir en lugares inadecuados, convencido de que tiene razón. En casos extremos, la combinación de grandiosidad e impulsividad lleva a acciones peligrosas, como por ejemplo intentar volar desde una altura creyendo poseer invulnerabilidad, o gastar todos sus ahorros en un día. 

A nivel ocupacional, suele notarse un aumento inicial del rendimiento (por la alta energía), pero conforme la manía avanza la desorganización e imprudencias afectan la productividad y las relaciones laborales. La persona puede meterse en conflictos o peleas debido a su irritabilidad y falta de freno social. Todo este patrón conductual maníaco suele ser percibible para su entorno, que percibe claramente que el individuo “no está en su estado habitual”. De hecho, familiares o colegas a menudo son quienes llevan al paciente a consulta, preocupados por su comportamiento extravagante.

Por último. pueden llevar un aspecto llamativo en lo referente a la estética, aunque en los casos más graves, con mucha hiperactividad, llegan a descuidar su aspecto físico.

Síntomas cognitivos

La manía conlleva una alteración marcada del curso y contenido del pensamiento. El pensamiento se vuelve acelerado y disperso. Los pacientes suelen describir que sus ideas “van demasiado rápido” o que la mente “salta” de un tema a otro, un fenómeno conocido como fuga de ideas12​. Esta aceleración mental provoca una distractibilidad extrema: la atención no se puede mantener en un solo estímulo, pues cualquier cosa del ambiente desvía rápidamente su foco​. Así, la persona en fase de manía puede iniciar muchos proyectos o tareas a la vez, pero tiene dificultad para terminarlas porque pierde el hilo fácilmente. 

Además, la capacidad de juicio y la inhibición de impulsos se ven comprometidas. Un documento técnico del International Society for Bipolar Disorders describe que durante un episodio maníaco los pensamientos rápidos y cambiantes comprometen seriamente la capacidad de razonar, de controlar los impulsos y de tomar decisiones acertadas, incluso en personas normalmente muy funcionales​. En otras palabras, la función ejecutiva (planificación, toma de decisiones prudentes) está alterada: el individuo maníaco actúa sin ponderar consecuencias. 

A nivel de contenido del pensamiento, además de las ideas grandiosas ya mencionadas, puede haber creencias sobreoptimistas13 e ideación delirante congruente con el estado de ánimo (como llegar a pensar que se tiene una conexión especial con celebridades, o poderes sobrenaturales14). No es raro que en la manía se desarrollen ideas paranoides (desconfianza injustificada, pensar que otros quieren hacerle daño o que los vecinos le espían) sobre todo cuando algo frustra los deseos del paciente​. 

También pueden presentarse alucinaciones en episodios maníacos severos, típicamente congruentes con el estado anímico (por ejemplo, escuchar voces que felicitan al paciente por sus logros extraordinarios).